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发表于 2012-04-20 07:00 | Tags 标签:, ,

4月10,科学松鼠会和盖茨基金会(微博:http://weibo.com/bmgf)一同举办TEDxchange北京分享会。分享会主题之一是“避孕是种权利”,在一段由比尔·盖茨的妻子梅琳达·盖茨发表的演讲中,你会获悉大量惊人的信息,比如,每年有10万本不想怀孕的女性死于分娩,60万不想怀孕女性的孩子在出生1个月内死去,而其中很多人却对避孕羞于启齿。造成这种现状的社会、文化、经济因素在短时间内难以获得质的改变,但不代表我们束手无策、毫无作为。以下内容,希望能告诉读者现今全世界新生儿死亡现象的概况、成因以及解决之道。

人的一生中最容易死的4周是刚生下来的4周;其中75%死在第一周;第一周中最容易死的是第一天。唉,刚来报道就是小战士。

全世界为此非常焦虑。为了让更多孩子度过他们的5岁生日,联合国在《千年发展计划》中立下雄心壮志,希望到2015年儿童死亡率比1990年降低三分之二。如今期限临近,我们却远落后于计划。前面20年5岁以下儿童死亡率平均每年只降低了2%,这意味着后五年必须有奇迹发生,才能赶上目标。死亡儿童近一半死在4周内。并且随着全球经济和卫生水平提高,营养不良和感染现象变少,大孩子的生命少了不安全因素,新生儿死亡的威胁就突显了。所以,降低新生儿死亡率真是技术活儿,也成了攻坚的目标。

从下图可进行区域间比较。圆饼代表5岁以下儿童死亡情况,饼越大死亡人数越多。如果打破颜色区域,撒哈拉以南的非洲永远是孩子的地狱,8个里面会死1个;而发达国家同比143个只有1个。饼中浅黄色代表新生儿死亡,即28天之内死去的婴儿,平均下来能占小半张饼。

【婴儿一出生为什么会死呢?不同地域主要死因不同,但窒息、早产并发症和先天缺陷总是三大死敌。】

首当其冲的是窒息,就是出生时和出生后的缺氧,很多器官都受不了“憋气”,尤其是大脑。出生前胎儿还没开始自己呼吸,靠妈妈的血液提供氧气,妈妈血压下降就会影响胎儿大脑的供氧;好不容易爬出来喘口气,却可能被嘴里的羊水呛到。

为了对付这个难缠的杀手,美国《帮宝宝呼吸》项目向全球伸出援手,给需要的国家和地区售卖特制的小盒子,好让经验不足的助产士学习如何处理婴儿出生过程的各种状况。盒子里包括操作手册和实战工具,包括一个充水小娃娃、面罩呼吸器,和一只企鹅造型的吸液器(吸嘴里的液体)。娃娃不仅外形逼真,更重要的是它的关键部位——胸,只有被正确“开始了呼吸”才会鼓起来。呼吸器和吸液器都是可灭菌后重复使用好几百次的真家伙。

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操作说明简明而细致,“黄金60秒”中会发生多少事,外行也一目了然。如果哭了给妈妈,如果没哭怎么办;如果呼吸给妈妈,没呼吸怎么办……图中笑嘻嘻的女主角是黑皮肤,暗示小盒子的重点帮助对象是非洲妇女——当人们对动荡的社会无能为力,而教育和医疗体质也不大可能在短期发生颠覆性改变的时候,这样简单易行的国际间帮助,就成了最高效的。果然,坦桑尼亚就希望借此盒子,在5年间让窒息死亡数减半。

早产带来的伤害就复杂了,肺首当其冲。37周前出生算早产,可多数婴儿需要36周来发育肺,否则都没有足够的表面活性剂来避免肺泡瘪掉和粘连。此情况并非没救,如果医疗条件跟得上,医生能预见妈妈是不是早产,并能看出胎儿的肺是不是发育好了,甚至能用药促进肺的发育,出生后也有呼吸器伺候。有时早产儿的血管没发育成熟,出生时承受不了血液循环的改变,容易颅内出血。除此之外还有肺炎、脑膜炎、各种炎,若是医疗条件改善了,细菌感染也可以大大减少。

新生儿三死敌中,比较难办的是先天缺陷。问题出在心脏的时候最容易致死,其次是染色体、呼吸和大脑的异常。虽然其中一些要赖环境,比如妈怀孕过程中缺少叶酸、酗酒、吸烟、接触有毒物质、感染,但其中很大一部分是遗传因素所致,不是调整公共卫生政策就能轻易改善。

以中国为例,下图是中国若干地区5岁以下儿童死亡状况,从左边的上海、天津和北京到右边的新疆、贵州和四川,死亡率依次上升(注意不是新生儿的,但先天缺陷所占比例仍可横向比较)。死亡率较低的地区,深蓝色所代表的先天缺陷相对多,原因并不是这些地方突变多,而是因为其他致死因素相对容易用钱避免。

知道了新生儿为何而死,不妨回到最初的问题,如何才能最有效地避免死亡。在这个问题上,我们可以为此骄傲一下,新中国成立后至今,一直算不得富国,但她在控制新生儿死亡方面的成绩,世界公共卫生领域有目共睹。在如今的死亡率地图上,中国已是颜色最浅的轻灾区(除了没数据的)。

而在死亡率变化的地图上,中国又是最浅,表示它的新生儿死亡率以世界一流的速度降低(除了没数据的)。是什么让我们的婴儿越战越勇?

时光倒退六十年,中国刚刚摆脱战乱,除了人之外一无所有,新生儿死亡率站在一个非常坏的起点。我们定下明确目标,要建立三级医疗卫生保健网,重预防,重社区,基础就是遍布各地的赤脚医生,当时为了生小孩这件事,还专门改造了一大批女赤脚医生,教她们西医的消毒接生,让她们持证上岗。到了六、七十年代效果已经很明显,咱的新生儿死亡率比同等经济水平国家都低。可见新生儿死亡并不是什么疑难杂症,采取合适的卫生政策,便能有所成效。

在网上随便搜到老接生婆的访谈,还为她们的敬业颇为感动,她们自豪地说自己做的是良心活儿,哪怕深夜有人叫,披上衣服就得走,报偿却颇低,那时生孩子也没被看得那么严重,果真接生失败,家人也不会埋怨。如今被接生婆生下的孩子越来越少,偶尔遇到,便能听到夹杂着稻麦香和汗水味的出生故事,很是浪漫……可也有问题。仔细一想,不浪漫的那些早就没法张口讲故事了。听一个退役老接生婆说,在紧急情况下,哪怕没有消毒设备,甚至没有接生经验都要上。稍有状况,很容易出意外,有时候婴儿屁股先出来,这就要当机立断,赶紧伸手进去把婴儿的下巴掰出来,不然就卡住了;要是脐带绕颈好几圈或是赶上严重并发症,多半只能靠造化,剖腹产想也别想。在不佳的医疗条件下,婴儿和妈妈的危险永远相匹配,有时孩子生下来,胎盘却没有及时和子宫剥离,迟迟不下来,引起大出血。没别的招儿,只能使劲揉肚子,也不能着急剪脐带,即使剪了也要在下面系一只草鞋,过一段时间若胎盘自己下来,就虚惊一场。但如果胎盘植入——也就是胎盘长出树根一样的结构长入子宫,很可能要切除子宫才能保住母亲,这就绝不是接生婆在炕边儿能做的。

赤脚医生本来便存在力不能及之处,又开始改革开放,社区医疗私有化,医疗设施和技术更有保障的医院建立,赤脚医生就纷纷散伙了。这是趋势,倒也不是坏事,可新的问题又来了:医院维持很大程度依赖看病收入,医疗费用和从前相比上升不少。结果,一方面走街串巷的接生婆越来越少、越来越不正规;另一方面很多人没有医疗保险,去不起医院;加上农村人觉得生娃没必要去医院,所有综合的结果就成了产妇和新生儿的噩梦。这就需要新的对策来督促产妇走进的医院。

中国城镇和乡村、乡村之间都差距很大,必须拆开分析,下图中亮黄和粉色是城镇,蓝色从浅到深是越来越穷的乡村I类到IV类。

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城市好说,农村妇女太习惯在家生产了,再加上负担不起高昂的医疗费用——这些费用里不仅仅是付给医院的费用,还得加上从农村赶路去城镇的交通费用、在城里亲人住旅馆吃饭的费用等等,实在不是一笔小数目。98年还有45%农村妇女不在医院分娩,其中44%自称没必要,29%生不起。政府接二连三制定政策,正式取缔接生婆,规定只有医生才能协助分娩;2003年国家又启动了新型农村合作医疗制度,终于在解散赤脚医生之后头一次填上了农村公共医疗机制的真空,其中一项福利是给去医院生小孩的农村人提供金钱补助。到2008年,只有不到10%的农村妇女没在医院生小孩,这里的一半还是生在了去医院的路上。

十几年间,不管城镇还是农村,去医院分娩的比例都在升高,城市和I类农村已接近100%,如下图黑线所示。在它上扬的同时,新生儿死亡逐年下降,平均降低了62%。这些成绩说明,在特定的政治经济条件下,一个很好的医疗体制对帮助新生儿是多么关键。

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尽管成绩斐然,但并非没有问题。农村不仅医疗水平差,负担也重,根据世界卫生组织评估,当一家人把年收入10%花在医疗上,就称得上是灾难性卫生支出了,可在某些穷地方,生个娃就超了。另外,农村10年内剖腹产比例增加了4倍,随着高龄、高学历、高工资的“三高”产妇增加,剖腹产会更普遍,这也使医疗费继续升高。但有研究指出,农村妇女相当数量的剖腹产是不必要的,怎么有效节省医疗资源又不损害病人的利益,是医疗工作者与管理者面临的一大难题。另一项研究推断,政府给顺产者的补贴一直是定值,在逐年上涨的医疗费面前越来越杯水车薪,但给剖腹产的补贴却是按比例计的,这种机制也间接推动了剖腹产的增加。这些都需要政策的完善。

中国先后靠赤脚医生和医院降低了新生儿死亡率。放大到世界的尺度,医疗政策永远和死亡率此消彼长。下面是按特定人口密度而非地理面积所绘制的世界地图。非洲医生状况惨不忍睹,在C图中瘦得像麻杆,而它恰是新生儿死亡的重镇;小小的菲律宾拥有最胖的接生婆区域,新生儿也比较安全;A和B中欧洲和北美最为美妙,快看不见了。

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流行病学看全局,但在地图上鼓胀的图形背后,却是一个个珍贵的个体。每小时有450个新生儿死去。就在我写下这篇文章的时候,上万个婴儿失去了生命,其中大多数是可避免的,不管是通过平稳的经济政治环境、健全的医疗体系,还是通过国际的干预。

令人欣慰的是,人类对新生儿的未来态度积极,不管利用什么手段,相信能殊途同归。在预测中,中国及周边地区(土黄色)最有希望率先达到高收入国家的水平线。这条线代表,新生儿死亡率千分之3.6。

【点击下载大图】

感谢色人对本篇文章的主旨所做的点拨,和流行病学方面的专业建议。

感谢徐蕴芸给我耐心讲解生小孩的知识。

感谢北京大学生科院张泉老师帮我收集的接生婆故事。

reference

http://www.indexmundi.com/g/r.aspx?v=29

Health equity in transition from planned to market economy in China.

Child Mortality Report 2011

Neonatal Mortality Levels for 193 Countries in 2009 with Trends since 1990: A Systematic Analysis of Progress, Projections, and Priorities

Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis

Giving birth at a health-care facility in rural China: is it affordable for the poor?

Causes of deaths in children younger than 5 years in China in 2008

Reducing Intrapartum-Related Neonatal Deaths in Low- and Middle-Income Countries—What Works?

Socio-economic disparities in maternal mortality in China between 1996 and 2006

China’s facility-based birth strategy and neonatal mortality: a population-based epidemiological study

Two million intrapartum-related stillbirths and neonatal deaths: Where, why, and what can be done?

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23 Responses to “大手拉小手”

  1. woodstocker说道:

    很多图上的字都看不清楚。

  2. ahxupeng说道:

    新生儿死亡率降低也有一定的民族性,中国人对孩子看的比什么都重。

  3. Freni_Cai说道:

    新型农村合作医疗制度真的是进步。我的表弟妹去年怀孕,老家离有良好医疗系统的城镇有几十公里,而且没有定时的班车。今年二月还是在城镇中心医院娩下了孩子,母子平安,很好很好。

  4. newline99说道:

    写的很吸引人,就是图小了点,看不清。

  5. aaa说道:

    在接生婆之前就包在胎盘里像哪吒那样出来的人前来报到。

  6. 蛙蛙蛙说道:

    是什么让我们的婴儿越战越勇?——是母体的地沟油,皮鞋,老酸奶。。。。

  7. 杀光说道:

    医生都没医德的,都该杀

    • 么劲说道:

      医生都没医德,您就又道德了?你这种人才是造成今天中国之局面的根本所在,不谋求自我改变,推卸责任,甚至希望通过消灭对方来解决问题。

  8. Pagan说道:

    维基百科的排名,15年内的数据中国排名94

    http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_infant_mortality_rate

  9. 三木说道:

    第一张柱状堆积图的形式设计得很失败。

  10. 宋远说道:

    图看着不直观

  11. 111说道:

    这么说的话 我家这边条件还算可以 因为我尚未听说谁死于分娩,和听说谁的孩子生出来夭折。

    我东北小县城

  12. 严重不同意,国外就不看重孩子?

  13. John_wong说道:

    如果图大点就完美了

  14. 窒息、早产并发症和先天缺陷总是三大死敌

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