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台大医院悲剧幕后Comments>>

发表于 2011-09-22 12:17 | Tags 标签:, , ,

不久前,台湾一位男子不慎在家中坠楼死亡,家属同意捐赠其器官,台大医院随后摘取其心肺肾等器官,火速移植给台大和成大医院5名患者,结果台大医院发现检验结果的书面报告为艾滋病毒抗体阳性,以致误将艾滋感染者器官移植给病患。一时举世哗然,造成台湾移植医学史上最大的医疗疏失。

  这样的悲剧性错误缘何会发生?

  首先,我想谈谈我在临床工作里遇到的类似情况。一位六十余岁、身患尿毒症的老太太,终于等到合适的肾源进行肾脏移植。当老太太都躺在手术台上准备麻醉时,却化验出肾脏的来源——一位车祸死亡的小伙子,是乙肝表面抗原阳性。结果,手术没有进行,老太太只能继续等待。原因无他,老太太不能因为进行肾脏移植,反而感染了乙肝。

  按照2007年国务院通过的《人体器官移植条例》在移植手术进行之前,移植医院需要核对器官供体的所有病毒学指标。只有这些指标均为阴性或正常时,才能进行器官移植手术。台湾这起移植艾滋感染者器官的医疗事故,则因检验师与手术医生的交流问题,造成了悲剧性后果。据报道,手术医生在电话交流中,将检验师报告的艾滋病病毒抗体“阳性”(reactive)理解成“阴性”(non-reactive)。

  与此同时,内地不久前也报道了一起医疗纠纷。重庆一位95岁老人因骨折到医院住院,医生在手术前为老人进行了梅毒血液检查项目,令家属“气愤不已”,家属不仅怀疑医院乱来,更认为是对老人“人格的侮辱”。有些媒体借此对患者术前进行乙肝、梅毒、艾滋血液检查的必要性,进行挞伐式质疑。若仅仅从报道文字看,医院里的确充斥着“白眼狼”,给病人做一些无关紧要的检查。但若从基本的医学常识来分析,压根并不是那么回事。

  家属之所以质疑,是认为梅毒是一种肮脏的疾病,给老人做这项检查,等于怀疑老人不道德。换言之,人们将某些检查打上道德的标签,而压根不从医学常规去考虑。其次,进行乙肝、梅毒或艾滋血液检查,并非指向性的诊断,而是预防性筛查。这种筛查的目的,一方面有助于知晓病人身体状态,更有助于保护医护人员自身安全,是医疗安全的防护性屏障。要知道,乙肝、丙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒均能通过血液传播,若患者上述指标阳性,医护人员术中便能更加注意,以防被锐器、针头等扎伤。一旦被扎伤,医疗处理方法与等级也将不同。

  当然,不少人会认为,乙肝检查倒属正常,艾滋病有必要性吗?答案是,十分有必要。首先,医学上并不存在侥幸这回事,谁也不能拿生命作为冒险资本。人们前往医院就诊,目的是为了健康;上述检查的目的,也是间接保护患者安全。比如说,原本梅毒抗体阳性的患者,若未进行这一检查项目,所用器械将不会进行特殊消毒,这便有可能对其他病人的健康造成风险。此外,这些检查项目,也是明确医院与患者各自权益的证据。在手术等有创操作前,若不能明确患者是否合并某些病毒感染,极易造成医疗纠纷。

  就我的临床日常工作体会而言,乙肝五项检查中,大三阳或小三阳的几率是较高的,梅毒抗体阳性几率次之,换种方式说,每周我都会遇到乙肝大三阳或小三阳患者,每两个月可能遇到一例梅毒抗体阳性患者,目前还没有遇到艾滋病病毒抗体阳性的患者。

  从上述血检阳性结果的发生率上,也能较好解释台大医院此次事件。从报道来看,检验师在查看检验结果后,首先通过电话直接告知手术负责医生,后者在得知所有检验均正常的情况下,开始移植手术。遗憾的是,艾滋病病毒阳性的结果,却像一头“看不见的黑猩猩”,使医院陷入颜面尽失境地。

  原来,该捐赠者没有乙肝或丙肝,按照检验师的电话描述,应该是乙肝抗原negative(没有)、丙肝抗原negative(没有)。不过,在汇报艾滋病检验结果时,依然用“口气顺顺的,且相当平静的口气”汇报道,“艾滋感染检验结果reactive(有)。”

  很可能的情形是,这几位检验师或医生在工作中,很少或几乎没有碰到艾滋病病毒抗体阳性的报告。当突然出现这样一例时,却遵循着惯性思维——检验师平静的汇报结果,没有变换声调提醒手术医生主意;手术医生听电话时,心里也可能预设了患者的检验报告结果。这与心理学史上最知名的实验之一“看不见的大猩猩”有一定相似性。也就是说,由于人们关注角度的问题,即使最明显的信息也可能会被我们遗漏。

  隐患自此酿成悲剧。直到两天后,当医生在整理其中一位移植病人资料时,才查看到纸质版化验单上清晰表明艾滋病病毒抗体阳性。简言之,发生这种“灾难性”低级错误的根本原因,是核查制度没有完善落实,是医院管理的失责,是人员配合的无效,是对细节追求的不到位。

  五位移植了携带艾滋病病毒器官的病人,身体又会发生什么变化呢?极有可能的情况下,他们因医疗性疏忽,感染了艾滋病。参与手术的47名医护人员,若术中并无手指等切割伤或破损,感染艾滋病病毒的几率并不算高。不过,他们仍需进行艾滋病病毒血检,以进一步排除。

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48 Responses to “台大医院悲剧幕后”

  1. 说道:

    其实我很奇怪,为什么他们非要说英语。

    • raptor说道:

      你看到的不是英语,而是拉丁词,几乎所有科学和医学的专有名词都是使用拉丁词根,其位 型 性 数 格,也使用拉丁语发变位。

    • 中子豆说道:

      台湾人本来声音就很娘,中国人对英语本来敏感度就比较低。
      我妈是医生,都是在医院里大吼:阴性阳性啊?
      答:阴嘞 | 阳嘞
      他们那一代人都不会英语,打电话问我单词的时候必须拼写出来,有时候还会想不起某个字母的读法,要英语混合拼音念。
      如果强迫他们该说英语,不知道会有多少冤假错案。

    • 小七说道:

      我的理解是这和规范化有关,医学是需要全球交流的,在平时的工作中保持规范化,便于医生们的交流。

  2. 不要找我说道:

    真是害人害己啊。。

  3. lastboy说道:

    老人没有做手术...

    • lastboy说道:

      台湾没有书面报告(电子档)太离奇;
      中国老人没有做手术

  4. sheldon说道:

    希望科技发展,能将这些检查的费用降得更低,更有利于患者接受

  5. ljljdbd说道:

    话说北京地铁一号线站台没有隔离,开车前,司机会在月台前端监视器集中处逐一检查各个车门是否正常。观察过很多次,司机不是光扫视,而是要举起右臂,用食指逐个指向监视器,完成动作后才能上车开动。假如不做举臂动作,估计检查就很容易流于形式,出现“看不见的大猩猩”现象。制度的设计者还是需要很多心理学、社会学方面的知识啊。

  6. Kick-Ass说道:

    相当悲剧,而且一次就是五个人,毁了五个家庭的幸福

  7. 计算机毕业设计说道:

    悲剧。。。

  8. 最新电视剧说道:

    我看新闻了 有点离谱当时感觉

  9. sonnyhcx说道:

    中文在这种似是而非的的发音面前表示毫无压力

    • 银河阿库拉说道:

      所以应该交给AI来判断,如果有一项是否,就全部否定,没有例外。
      AI才不会理会什么看不见的大猩猩呢。

  10. 叶阿鸠说道:

    台湾的医生是不是应该避免用读音相近的英文单词导致的悲剧的发生?
    阴性说negative,阳性就说positive嘛。。没事整什么reactive.....阴性又没说non-reactive......
    要不就直接用中文的“阳性”和“阴性”来告知,或者干脆说“有”“没有”。

  11. maokk说道:

    那个三查七对嘞?

  12. loler说道:

    看不见的大猩猩可以专门写一个文介绍,我在节目上看的时候也是没有看见的。

  13. ZZZero说道:

    检验项目应该用Negative 阴性,Positive阳性,最大可能避免误听。

  14. bftpy说道:

    心理学还是挺重要的,医学的普及更加重要~尤其是在当今愚昧迷信横行的中国

  15. lala说道:

    说白了还是管理做得不好,各种病毒抗原的检验结果怎么都该给个权重, 然后AI判断一个总结性的结论,而不是一个一个念给手术医生~

    打印出来的检验报告弄个醒目点的红色和加大字体都会好很多~

  16. 拼音佳佳说道:

    老太太不能因为进行肾脏移植,反而感染了乙肝.这句不明白.比如这个老太太已经注射了乙肝疫苗,那么她有多大的几率因为移植这样的器官而变成了乙肝患者?

    因为暂时还没有靠谱的艾滋病疫苗,所以目前是不可以移植艾滋病患者器官的,将来则不好说.先解答这个问题?

    • 小园听风说道:

      这个问题大概可以从两个方面考虑:
      1、如果移植了,移植是否成功是不确定的,乙肝是确定的,评估风险和收益。
      2、移植之后为了减少排斥,会用免疫抑制药物,这样对于乙肝的治疗是不利的,反而更有利于乙肝的感染。

  17. weekend说道:

    就算变成乙肝患者,难道不比尿毒症好?为什么就不能移植了?同理梅毒也是?只要不是绝症或者难以治愈的严重传染病,器官移植的好处难道不比感染大吗?

    • 小园听风说道:

      原因见上。另外,尿毒症的多少还可以透析,但免疫系统被抑制的情况下感染的这些病毒风险更大。(而且患者及家属也不见得愿意不是~)

  18. jcj说道:

    感人艾滋病会不会降低受捐献者的排异反应,从反面来说,对器官移植有利?

    • yd说道:

      但是艾滋是绝症啊。。

    • 小园听风说道:

      设想很好,目前不能这样,但可以作为一个研究方向,也许以后会出成果。
      且不说伦理能不能接受,器官移植后一般是希望免疫系统抑制一些,不会排斥器官,但也要有一些免疫水平,不至于轻易被感染(感染对于器官移植是不利的)。艾滋就太狠了,直接打掉……

  19. 听雨说道:

    现在小孩的学校里,除了英语课,其他课程里字母D都念da,以和B区分。

    • littlesevena说道:

      这条搞笑。

      • 大江说道:

        这样的例子很常见啊,航空管制用语D念delta,Z念Zorro,3念tree。。。

        参考资料http://wenku.baidu.com/view/2de52d7101f69e31433294e6.html

  20. x说道:

    LG

  21. loumin说道:

    由人来执行的操作规程哪怕再严密都会有疏漏的时候。在我看来一个事故只要人家敢于承认,那就是一种负责的态度。我倒是觉得台大医院一天要做那么多台的移植手术,正说明他们的医术之高超。移植手术是一种综合性的、技术非常复杂的手术,可以说不比放一颗卫星上天简单。

  22. point说道:

     就我的临床日常工作体会而言,乙肝五项检查中,大三阳或小三阳的几率是较高的
    ————————————
    乙肝在中国到底是多高的比例?

  23. MOMO说道:

    任何差错的出现,都有人们习以为惯的思维定势——或许下次对于阳性报告就会更重视,但我也不认为这是简单的背些制度就能解决的。另说检查这回事绝对是必须的,医务人员的命就不是命吗?

  24. hester说道:

    知道手术前为什么检查爱滋 梅毒 了,之前看到医院的费用清单,还很奇怪,不明白手术前什么都检查了。 这些 如果不是医务工作者,大部分患者不知道为什么做这些检查吧,媒体应该普及一下这些内容

  25. 夭夭说道:

    问题为什么用电话呢?要是检验单明确的传真或者别的带有书面性质的传递呢

  26. inkice说道:

    献血、术前和受血液制品前查艾滋是《献血法》和《临床输血技术规范》规定的有木有……医生不开是违法的……

  27. 猪猪说道:

    一群台湾傻逼。。。。

  28. DrYoung说道:

    筛查的必要性公众还不是很明了

  29. 宝贝说道:

    乙肝医得好撒,要吃中药才能医好,我姨爹那乙肝半年就医好了。

  30. 东来顺顺说道:

    同意文中观点,检查项目的必须性应该从医学角度来衡量,而不是其它别的标准

  31. 幽冥剑虎王说道:

    那一回,医院把电脑器官cpu放到了我的脑子里,哼哼,所以我现在 IQ9999999(此处省略100000000000000000000000000000000000000000000000000个9)999,无人能敌。

  32. cleoyao说道:

    中文医疗圈西医化的不彻底,明明可以用中文直接回答交流:有或没有。却要使用英文,导致思维还要转换一次。难免出错。直接用中文交流就好多了。

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