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我第一次看到跳动的心脏,真是激动人心的经历,那仿佛是在寻找通往天堂之门。

——丹顿·阿瑟·库利,胸外科年鉴,1986;41(1):20[Denton Arthur. Cooley, Annals of Thoracic Surgery 1986;41(1):20]

第二章 冷冷的心,沸腾的血(下

如果说是B-T分流的手术点燃了比奇洛创新的激情,那么这位挑战者的热血,则显然是因比奇洛而沸腾起来的。

在美国科罗拉多斯普林斯市举行的外科会议上,比奇洛的报告将其推到风口浪尖,引起了巨大争议。然而同样在会场的美国外科医生约翰·刘易斯(F. John Lewis,1916-1993)在艳羡的同时却生出“彼可取而代之”的豪情,暗下决心比拼一番,想要“窃取革命胜利的果实”。

所谓“窃取”当然是我戏谑的说法,因为同时代的人对比奇洛的评价是他对自己的新观念总是非常慷慨,毫无保留。试想上世纪50年代不比今天,在学术会议上幻灯片动态投影十分容易,在那种相对落后的会场条件下,比奇洛居然能把记录自己手术过程的电影胶片在现场演示,真可谓慷慨到家了。

我想正是因为比奇洛在学会上,将实验方法透露的足够细致,才使刘易斯有信心试一试。

但是,要想在这种极具技术含量与创新要求的挑战中取胜自然殊非易事,更何况别人已经赢在起跑线上了。如果我与读者诸君在他们之间的输赢上设一赌局,我想绝大多数人也不会押宝在刘易斯一边。因此时人并不看好他,甚至不乏嘲讽。虽然许多朋友认为他是最聪明最有判断力的天才,但刘易斯自己却甚为低调甚至有些害羞。当有人问起刘易斯是否介意这些批评的声音时,他回答的干脆而巧妙:如果你很少意识到那些人的所作所为,就会大大减少对这些事情的关注了。

沉稳的刘易斯当然很清楚情势,若要后发先至则必须改进比奇洛的技术,他将狗降温至26至28℃,夹闭腔静脉8分钟,在直视无血的术野下施行了房缺(通过外科手段建立的房缺)修补术,结果是10个动物,最后有9个得以存活。在动物实验的存活率方面,刘易斯果然已经做到后来者居上了。

他是如何做到的呢?

原来刘易斯的改进主要是对抗和最大程度地预防室颤——一种十分棘手的心跳节律紊乱。他发现这主要是由于冠状动脉循环被气拴阻塞和过度降温造成的。于是他采取措施限制术中冠脉内气拴的形成并使温度高于比奇洛所采用的温度,因此手术死亡率得以大大降低。到1952年的时候,和比奇洛一样,刘易斯也觉得开展这种临床人体试验的时机已近成熟了。

现在,一加一美一南一北的两个人都拔剑四顾跃跃欲试,只等决战时候的制胜一击。只不过科学上的这种争斗显然不同于你死我活的搏命之争,严格说来甚至并不存在真正的失败者,因为无论他们中谁获得成功都将是人类的福祉。可是当我们回溯这段历史,对于一个精彩故事而言,我们最饶有兴味的当然还是到底是谁最终拔得头筹。

正所谓天时不如地利地利不如人和,以天时论,他们二人年纪相当均处于二十世纪中期科学技术迅速崛起的黄金阶段,时代呼唤一个可以将心外科更推进一步的大师,这是共同的历史大背景;以地利与人和论,虽然比奇洛起跑在先,但刘易斯也已将后发优势利用到了极致,几乎追平了比奇洛——甚至在某些方面还有所超越,毕竟他是站在前者的肩膀上起步的;再则他们都必须背靠自己所在的医院依靠强大的团队合作;最后,一个看似不太重要的非学术方面的因素,结果却成了决定这次竞争输赢的关键所在——人脉关系——他们都需要有人为其推荐一个合适的病例。

这是两个人对荣誉的争夺,似乎也是两个国家科技实力的一次比拼,我不由得想到,假如此等条件下的两个人中有一个是中国人,想必胜负的结果已经出来了,为了国家的荣誉,我们一定会举全国之力,在最短的时间内选出最合适的病例来。我们当然知道这不过是我的意淫而已,上世纪50年代,我们中国人忙着呢……

当时,刘易斯和比奇洛都仔细地寻找着第一例适合心内直视下修补房缺的病例,这一选择的意义对于这些开拓者来说是显而易见的。理想的病例应该是年纪小的,其心内的畸形不太可能产生远期的不良后果。从他们认为时机成熟,提出临床试验设想,到最后获得合适的病例可以一拼高下的这段时间里,两个人的内心一定是极不平静的,那种混杂着兴奋与紧张的期待,也许只有当事人才知道是多么的难熬。

比奇洛后来回忆说:在我们选择第一个合适病例的过程中,我们更希望他是儿童或青少年。但我们工作在一家成人医院(多伦多总医院),没有儿童的病例,而且当时加拿大的医疗环境对心外科是持保留态度的。

最后,由于一次偶然的机会,理查德·维克(Richard Varco,1912-2004)的转介使刘易斯获得了先机——他将为一个5岁女孩做这个手术,该女孩存在一个大的房缺听诊有杂音。1952年9月2日,刘易斯在明尼苏达大学成功地在人体上实施了第一例直视下的心脏内手术操作(作为转介者的维克也幸运地以第一助手的身份参与了这次手术)。他利用26°C的低温,在流入血流阻断时间不到6分钟的时间里,干净漂亮地完成了对该患儿心脏实质缺损的确切修补缝合。这个幸运的孩子在没有现代外科术后重症监护帮助的情况下,依然得以顺利康复,并于11天之后痊愈出院。她的心脏杂音消失了,随访33年后,患者健康状况良好,有两个孩子,甚至做过木匠。

第一例心内直视下手术的成功,为人类最常遇到的先天性心脏畸形提供了一个可治愈的方法,开启了心脏疾病治疗的新时代。这一成功极大鼓舞了心外科同道的热情,甚至很多原本冷眼旁观外科医生也跟着热血沸腾,他们纷纷采纳了这项技术。在整个20世纪50年代,运用直视下心内手术手术治疗了大量简单的先天性心脏缺陷。多伦多和丹佛的治疗中心成了开展和使用这一技术的翘楚,并在婴幼儿的心内直视手术中报道了惊人的低死亡率。

尽管这一场暗战以刘易斯率先取得成功而告一段落,但比奇洛并没有因这一落败而感慨“既生瑜何生亮”,反而为他的理论在临床应用中被证明有效而感到十分高兴。虽然当刘易斯宣称自己是破冰之举(broke the ice)时,比奇洛忍不住要甩他一句:厚脸皮……(cheekily)

在随后采用低温手段进行心脏手术的后继者中,又以亨利·施万(Henry Swan)的成就最为出色,他利用这一技术成功地开展了多项手术,并完善和发展了心肌保护和空气栓塞预防等一系列原则,这些原则至今仍是心脏外科中的核心宗旨。总之,应用低温和流入道阻断,直视下修复简单的心脏畸形,为发现并实施复杂的心脏外科手术提供了经验。尽管亨利·施万乐观且拥有远见,他还是清楚直视手术在心脏外科的应用局限。当他试图修复法洛四联症合并肺动脉狭窄(BT分流只能缓解症状,而亨利·施万试图根治)时意识到,共存如此多的畸形是无法在中度低温流入道阻断8分钟的时限内完成修复的,甚至像室间隔缺损(其复杂程度在房缺之上法洛四联症之下)之类的畸形,也无法在如此短的时间内完成修复,更复杂的修复需要一种新颖的方法。

由于处理更具挑战性和复杂性的病变接连遭遇失败,到了50年代中期,许多外科医生开始对以现有的技术纠正更复杂的心内病灶持变得谨慎。而作为低温时代最伟大的理论奠基者和实践者的比奇洛则相信,使用低温可安全地突破几分钟的限制,延长到几个小时。为此他瞄上了土拨鼠,开始研究这种动物冬眠的秘密,试图获得某些启示,找到突破口。这一回他能再有所创见么?

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这就是当年的低温手段,像不像冰镇活人?

F. John Lewis右

F. John Lewis右

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19 Responses to “外科之花的艰难绽放(4)”

  1. 星期五13说道:

    坐沙发上期盼5

  2. 恨没学医说道:

    领教领教,真是简明详实

  3. YuYu说道:

    精彩

  4. lalunasun说道:

    地板地板

  5. dugusword说道:

    比奇洛的报告使其徒然间站到了风口浪尖
    --突然

    主要是由于冠状懂脉循环被气拴阻塞和过度降温造成的
    --动脉

    • 栖枫渡说道:

      他发现这主要是由于冠状懂脉循环被气拴阻塞和过度降温造成的

      哈,楼上比我发现得多,看得比我仔细

  6. 李清晨说道:

    多谢dugusword和 栖枫渡,改过了。

  7. 文少说道:

    冰镇活人?呵呵

  8. lalunasun说道:

    还吊了一下胃口……
    这次的篇幅比以前几篇短么?

  9. Yie说道:

    精彩,等不及了

  10. 孤竹牧狼人说道:

    其实我不太懂所以不打算露怯的留言但是依旧还是觉得应该很支持一下。。。
    因为这段历史很有趣。。。
    嘿嘿~

  11. hufeng说道:

    有趣, 学习了。

  12. SUN说道:

    这个系列写得很不错!

  13. wnox说道:

    题头的动画图片不错,不过自己仅有的生理知识只能看到左部心脏的流程,李兄能否简单的介绍下右边的曲线动画的意思?

  14. 理想体重说道:

    右下是心电和心音图。我记得李大夫是普外的,感谢你这么辛苦弄的心外的历史。真的希望各专科的大牛们能踏下心来做这样的科学史普及文章,如果能影响一个真心对医学感兴趣的孩子入行也是功绩。最好有人能总结一下中国的单科历史---只是不知道那历史是否让人泄气,即使没什么亮点对各专科的医生也是有意义的,我想。

  15. tao123说道:

    “尽管这一场暗战以刘易斯率先取得成功而告一段落,但比奇洛并没有因这一落败而感慨“既生瑜何生亮”,反而为他的理论在临床应用中被证明有效而感到十分高兴。”
    如比奇洛这般高尚的医生多多益善

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