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我第一次看到跳动的心脏,真是激动人心的经历,那仿佛是在寻找通往天堂之门。

——丹顿·阿瑟·库利,胸外科年鉴,1986;41(1):20[Denton Arthur. Cooley, Annals of Thoracic Surgery 1986;41(1):20]

第二章 冷冷的心,沸腾的血(上)

Blalock-Taussig分流术的出现,是现代心脏外科的伟大开端,由于心脏外科极特殊的复杂性,其后的发展是显然不会是一帆风顺的。塔西格等人的故事后来被导演 约瑟夫·萨珍(Joseph Sargent)拍成了电影神迹(Something the Lord Made),于 2004年,也即该术式创立60周年之际上映。影片艺术地再现了60年前的那个激动人心的时刻,性命堪忧口唇青紫的患儿,在分流建立之后即转为粉红。需要指出的是,该片中费雯·托马斯(Vivien Thomas)的贡献在片中被大大地加强了,成了贯穿影片始终的关键人物,这一处理从艺术创作上及影片上映之后的效果上来说无可厚非,但从历史的真实上来看,我们的读者应该清楚海伦·布鲁克·塔西格(Helen Brooke Taussig)才是这一事件真正的核心人物,可惜在影片中却沦为了配角。

按照丹顿·阿瑟·库利的提法,即把1944年11月29日第一例BT分流手术当做心外科的正式开端,迄今心脏外科的发展已经历了60余年的发展。如果按1896年德国医生雷恩成功地为一位心脏外伤的病人进行了缝合来计算,那就是百多年了。但我以为那种被动的偶发的对心外伤的处理,跟后来常规进行的计划内的心脏外科手术显然是不能同日而语的。以普通人的常识来说,心脏外伤这种事显然不会是医生经常遇到的情况。不过,且慢,真的没有某些医生会在某一个集中的时期内处理很多心脏的外伤并总结出对心脏外科的发展有促进作用的有关经验么?

还真的有,不过那绝对是人类历史上最大的悲剧时期。不管我有多么厌恶上世纪的那场战争,二战之后现代医学尤其是外科学得以突飞猛进的事实,却容不得我无视,而且这两者又不仅仅是时间上的先后,而是存在着确切的因果关系。

毕业于哈佛大学的德怀特·埃默里·哈肯(Dwight Emary Harken,1910–1993),在二战期间摸索出了一套行之有效的在跳动的心脏上取出弹片的方法,他也成了第一个连续为130个在战斗中负伤的士兵取出心脏弹片的外科医生,并无一例术中死亡。他的贡献为现代心外科的诞生和发展做了重要的前期铺垫,甚至有人认为他的工作简直就是B-T分流术得以确立的催化剂。

不过,比尔罗特的魔咒好像仍然在起作用,一直到B-T分流术确立为止,外科医生的手仍只能停留在心脏之外,无法打开心脏,进入其内部进行确切的修复。心脏的外壁仿佛是一个不可逾越的解剖壁垒,阻挡着外科医生的手术刀,无奈之下,很多外科医生只能通过心脏之外的途径修复心内的缺损,这当然是一个不幸的限制。包括哈肯在内,许多先行者因此发展了许多富有创造性的闭式手术的方法,但毕竟是通过心脏之外的途径去试图处理心脏内部的结构,缝合的效果医生根本看不到,是否确切只有靠手指尖在里面才能大致感知,不知道得有多少手指在那个时期被扎伤。更重要的是,这一系列方法并不可靠,初期的手术死亡率很高,虽然在后期死亡率开始下降,也确实有很多患者的生存质量因此而获得了改善。但这种不乏盲目且危险的尝试由于显而易见的局限性,注定只能是阶段性的产物,如今这部分术式基本都已被临床淘汰了,但这真实地反映了当时医疗困境:医生们为挽救垂死患者而不惜进行任何探索。

这一迫切心情,我们今人是可以理解的,但在死亡率很高的初期,有没有人真如比尔罗特所说的那样尝到了身败名裂的苦果?如果你是那个时代的外科医生,你是选择安安稳稳地用既有的技术混饭吃,还是为了救更多的人力图闯进心内这个禁区?毕竟还是有少数勇敢者,义无反顾地踏上这一充满凶险的拓荒之旅。也许正是因为人类幸运地曾经拥有过许多这样的勇敢的探索者,我们今天的生活才会如此不同。

应该说,历史上的多数事件都不是独立发生的,我们今天要回顾的这段故事,虽然只有在这一过程中取得辉煌成就的著名医生和学者会进入视野,但是我们不要忽略,现代心外科的发端是以20世纪以来科学技术的蓬勃发展为重要背景的。没有基础医学的发展和诊查手段的进步,时代就不会产生心脏外科发展的需要。试想如果人们干脆不曾认清某些疾病的本质,又何谈正确的治疗呢?这个需要大师的时代,呼唤着那些不甘平庸的人们迎难而上。

十九世纪晚期美国外科医生威廉·斯图尔特·霍尔斯特德(William Stewart Halsted,1852 -1922)提出了著名的无血术野的手术原则:只有充分的暴露、仔细地止血才可以给外科医生必要的冷静,使他们可以在手术台上清晰地思考,有序的操作。这,是外科雷打不动的金科玉律。然而对维持机体的生命来说,对心脏完整性的任何损害都将带来灾难性的后果。跳动的心脏涌动的血流,如何才能安全地打开心脏外壁,又没有血流的干扰呢?这看起来似乎不可能完成的任务使当时绝大多数外科医生敬而远之——毕竟任何时候平庸的医生都是绝对的多数。

也只有那些具有出类拔萃的智慧和勇气的人,才会思考如何才能突破这层解剖壁垒的问题。当B-T分流的手术引起极大关注,许多人前来霍普金斯大学医院参观学习的时候,我相信这些参观者一定会为手术之后的神奇效果所震撼的,来自加拿大多伦多总医院的外科医生威尔弗雷德·戈登·比奇洛(Wilfred Gordon Bigelow,1913-2005)就是其中之一。但震撼之余他清醒地意识到:“如果外科医生不能阻止血液流过心脏,在无血术野下直视操作,那他们显然将永远无法纠正或治愈心脏疾病。”

但知易行难,人们在当时的观点是,心脏的跳动要么停不了,要么永远停。而无血术野则意味着流入心脏的血液将不得不暂时中断,这怎么可能呢!这一时期的挑战主要在于如何维持循环,传统的研究者是通过泵和管道建立绕过心脏和肺的旁路,进行体外循环,这相当于是要在体外实现模拟心脏和肺的功能,其技术难度不言而喻。这一后来被证实确实正确的思路,在初期的研究及应用中却遭遇了极大的挫折。这使得回到加拿大的比奇洛,没有囿于这一传统思路转而另辟蹊径。据说在一个难眠之夜过后,他想到了一个简单的解决办法:“我在一个夜晚醒来,想到了解决这一问题的一个简单办法,不需要泵和管道,只需全身降温,减少机体对氧的要求,即可中断循环打开心脏。”

为什么是比奇洛而不是别的人首先想到了这个办法呢?有人认为因为他是加拿大人,加拿大是个北方国家,有着寒冷的冬天,所以他才能首先想到低温的办法。咦?这个说法,怎么看起来跟扯淡似的毫无逻辑可言呢?

Wilfred Gordon Bigelow(1913-2005)

比奇洛

1941年,当比奇洛还是多伦多总医院的外科住院医生时,他的工作包括给那些因冻伤而造成手指或肢体坏死的病人截肢,这促使他曾花费多年的时间去研究人体的低温现象。在对这一机制的研究中比奇洛发现,重要器官及细胞的代谢水平,在体温下降时将成比例下降。比奇洛关于低温下中断循环的设想正是基于这一实验基础。但科学界一直持一个错误的印象,认为机体的代谢水平与体温的早期下降成反比:面对低温的侵袭,没有一个实验能消除机体的适应性产热机制——我们谁挨冻的时候会不打哆嗦呢?这一哆嗦,显然是代谢水平要上升的啊。而且由于既往长期的关于低温与严重创伤和休克的观念,外科医生们不认为低温会给人体带来什么好处。

由于比奇洛的这种新方法颠覆了所有的传统观念,自然遭到了外科界一部分的激烈反对——而他们反对的理由却仅仅是基于自己旧有知识的第一反应,这个不可思议的本能感觉,几乎毁掉了一个在现代心外科技术领域中必不可少的组成部分。还好强大如比奇洛拥有足够的勇气与自信——决定走自己的路,让他们嚷嚷去吧。

但在科学的创新之路上,如果仅有勇气而无足够的理性智慧显然将行之不远,比奇洛当然不是在蛮干。他利用动物模型表明,通过仔细的麻醉不仅可以消除因寒冷而产生的发抖,还可以消除因之而引起的肌肉张力的增加和震颤,氧耗的下降几乎与体温的降低成线性关系。该研究第一次证明了体温和代谢的直接关系,这一发现对心外科甚至对整个医学的影响均十分深远,所谓路遥知马力,不要说其他一众人等,也许比奇洛本人当时也未必意识到该发现的意义有多么重大。

1949年,经过3年的研究,比奇洛的团队计算, 20℃的体温可使体循环中断15分钟,这也许足够在直视下关闭房间隔缺损了。1950年,在美国科罗拉多斯普林斯市举行的外科会议上,比奇洛报告了他的实验结果:狗在20°的温度下阻断血循环15分钟,死亡率51%。这在历史上是第一次,一个心脏被打开并观察了一段时间,最后安全关闭。演示的部分还包括一段记录手术操作的电影胶片。经过进一步的技术改进,他在1952年报道了猴子在降温至18℃后直视下打开心脏的生存纪录。由于这些令人鼓舞的结果,比奇洛认为可以准备应用低温和血流阻断技术,安全地在直视下修补人类的房间隔缺损[1]了。

现在看起来,第一次在无血术野直视下实施对人心脏内畸形纠治手术已经呼之欲出了,万事俱备只欠东风——只要有一个合适的病人就OK了。正当比奇洛踌躇满志,打算如探囊取物一般,将这项足以震惊世界的的殊荣纳入自己怀中的时候,孰料半路杀出个程咬金,其实力竟至于足以能够抢夺这个殊荣,这个人是谁?这项殊荣最终将会花落谁家呢?一场看似波澜不惊的暗战就此展开。

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房间隔缺损(ASD):即心房间隔存在缺损(如画圈处所示),是心内畸形当中,最简单的一种。[1

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这是房缺的实体图,能看懂么?看懂才怪呢……总之呢,手术就是把那窟窿给补上就完事,一般是把心脏外面的心包剪下来一片,典型的拆了东墙补西墙。心包不认识?那护心肉吃过没?

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非直视心脏手术的情况。

请点击外科之花的艰难绽放系列

作者声明:未经授权,禁止任何形式的转载。

PS:erwinlee和Tim D的推荐,我看了那个电影,并将这一部分的首段做了修改,未修改前的样子是下面这句,修改后是不是显得更流畅了一些?在此感谢以上两位网友提供的信息,同时感谢在此文写作过程中所有提供过帮助的朋友们,由于人数太多,就不一一点名儿了。

由于家里网线断了,所以下午没能修改成,我现在是在首尔大学医院的办公室里操作,刚才到松鼠会的论坛,惊闻方舟子先生遇袭受伤,我气得手指发抖,愤怒无以言表。事实上,我从事科普写作受方舟子先生影响颇多,就在我决定动手写《外科之花》时,我还在MSN上对姬13说,此文是要向方舟子先生致敬的。不料今日竟有此事,唯愿先生早日康复,恳请警方尽快缉拿凶手,并挖出幕后主使,一个连说实话都要有生命危险的国家,是没有任何希望的。我没有新浪的微博,希望网友代为转达心意,谢谢。

“我在第一部分的开头指明心外科发展至今已经六十余年了,那是因为我也认可丹顿·阿瑟·库利的提法,即把1944年11月29日第一例BT分流手术当做心外科的正式开端。”

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34 Responses to “外科之花的艰难绽放(3)”

  1. 拟南芥说道:

    沙发,
    云无心有jimi
    李清晨有寻正
    我有EVA,
    我们都有光明的前途。

    • 破布说道:

      ...................可以保证评论数不低............

      话说,缓慢发布的《外科之花》可以给不明真相的围观群众造成这种印象:

      李医生好高产啊!每周都有一篇!厉害!

    • c2blog说道:

      据闻才刚出道,
      就自比高产作者,
      自我期许相当不低,
      只是还望努力以践行。

      • 拟南芥说道:

        你说谁?

        • c2blog说道:

          上面我是回你的贴呢,说的就是你。
          你在群博只有几篇吧,未能算高产。

          • 拟南芥说道:

            我什么时候说自己高产了?

          • c2blog说道:

            说你未够高产的是我。
            我认为就因为这一点,
            你至少需要更努力些,
            再跟云无心李医生比。

          • 拟南芥说道:

            我不能理解你的逻辑,
            我又没有和他们比谁写的文章多,
            我们三个还都有两个眼睛一个鼻子一个嘴呢,
            难道这都不能说?

          • c2blog说道:

            百发百中和一发一中的命中率,是一样的。
            要预言一发一中者能百发百中,信心太大。

  2. 小小柳说道:

    先坐稳了李医生的沙发再看。

  3. 猛犸说道:

    题图好像乔治克鲁尼……

  4. 断奶西瓜说道:

    终于又看到更新了 先抢位子!

  5. 两块西瓜说道:

    等等,护心肉好像是横隔肌?

    • 李清晨说道:

      您是对的, 我搞错了,心包那么薄,显然不够炒一盘肉的.

  6. 断奶西瓜说道:

    还没看过瘾就没了…
    有个设想不知可行否,通过维持身体低温,降低代谢速度使人的寿命超长可不可以呢?

  7. hqcola说道:

    “痒耗的下降几乎与体温的降低成线性关系” 一句中是“氧耗”吧

  8. Kinky Dean说道:

    不错,这个系列挺有意思的……里面原来还有这么漫长的故事啊,我还以为人类刷的一声就发明人工心肺了呢……

  9. 粮食说道:

    果断表示没看够,李医生快放下一篇啊。

    • 李清晨说道:

      这种文章不具有时效性,如果发生类似小龙虾哈夫病这类热点问题,连载的文章适当让路是合适的。

  10. 李清晨说道:

    由于此前有网友
    “erwinlee 说: 2010-08-22于0:25李医生,有空时可以去找《something the lord made》这个电影看,讲得就是Blalock 和Thomas 的这个故事。
    Tim D 说: 2010-08-22于1:02讲Blalock和Vivian故事的电影找到了
    《神迹》(Something The Lord Made”

    在网友的推荐下,我下载了此片,然后发现,他奶奶的,不带字幕……中英文字幕都没有。

    发现几个好玩的细节:

    费雯·托马斯(Vivien Thomas,1910-1985),这个人名我翻出来时就觉得怎么娘们唧唧的呢,但是犯懒就没改,反正后面我都用托马斯来指代了,影片中他去应聘时,Blalock说,你这名是女孩名啊,托马斯说,我妈怀我的时候想要女孩,就提前把名字想好了……

    “怎么办?按计划完成准备工作,可能患儿已经等不到那个时候了;冒险现在做手术,那一旦失败布莱洛克真的会身败名裂。这时候,如果仅仅为自己的前途命运着想的话,完全可以按部就班的完成准备工作,就算这个患者死了,病例总会再有的,到时候再稳稳当当地一鸣惊人,岂不是更稳妥?”这是我在文中的议论,跟影片中,Blalock的同事劝阻他不要冒险手术时说的话如出一辙,我不得不佩服老美的编剧导演们了。

    在BT分流这一事件中, 我是以Taussig为第一主角来写的,我觉得即使没有Blalock,她仍会继续寻找下一个合适的人验证其理论,但影片中除了选了一个美女演员饰演Taussig符合史实而外,完全将其作为配角处理了,作为电影,为了突出一黑一白俩男人,这么处理并无不当,但作为医学史,Taussig绝不是配角。

    片中,Blalock成功后,在酒会上致谢时,没提到Thomas,因为B不知道Thomas扮成侍者混进来了,Thomas很生气,离开了霍普金斯大学医院。但我想,他生气的真正原因,应该是B写论文时,署名时没带他,当然这个细节我在文章中也没提。
    ……

    就说这么多吧,这部电影还可以,欢迎大家继续关注《外科之花的艰难绽放》,照现在这个速度连载下去,估计得2个月,好像是每周放出一部分。

    • lalunasun说道:

      把Vivien译成“费雯”当然娘们唧唧……逼着人想到费雯丽
      要不译成“威文”啥子的?

      • 豆豆说道:

        本来费雯丽的名字就是Vivien Leigh,两个人的确是一个名字。

  11. TANK说道:

    强烈顶啊, 对于我们这些不是医学背景的读者, 这类文章真是大快朵颐啊.
    比如量子史话.

  12. 昧旦说道:

    不够看啊不够看
    竟然有悬念

  13. hotbily说道:

    作为一个几乎每天参与体外循环的麻醉医师,看到这样的文章,也是止不住的叫好,呵呵,想不到,冷冰冰的数据,成熟的技术之后,还有这么有意思的过程,也算是教科书外最重要的补充。加油

  14. fateholder说道:

     以下为其在新浪发布的该条微博全文:

      我是方舟子的爱人,代替他发布这条微博。刚才在北京住所附近,方舟子遭到两个埋伏歹徒的辣椒水和铁锤袭击,受轻伤。方舟子两袖清风,铁骨铮铮,为民除害,无怨无悔,更无所畏惧。期待北京警方早日缉拿凶手,更期待中国社会不再需要方舟子以一己之力抗拒群魔的那一天。(

    本文转载自中国电子商务研究中心:http://b2b.toocle.com/detail--5365849.html

  15. szanc说道:

    射手网有中文字幕,但不知道是否够专业。

  16. sam说道:

    好醫生 不看嗎?

  17. szanc说道:

    电影看完了,和李医生的故事确实不同,原来费雯·托马斯(Vivien Thomas)是个黑人,种族歧视加插在里面,使得故事更加离奇曲折了。中文字幕翻译也不错。

  18. 余飞扬说道:

    勇气、智慧加上点点运气,就这样改写着人类的历史。谢谢这么好的文章。

  19. 蒋建江说道:

    李医生你好,我看了你的文章,《血管瘤,分清真假再动手》,有个小孩血管瘤的事情想请教你,能给我个号码吗?我的手机号13961270737

  20. 单翼羽说道:

    这个系列看得真是过瘾,文笔和知识性并重感觉太好了。强大的作者最后居然还要加上一句吊胃口的,强烈期待下文啊……

  21. 北京野人说道:

    过瘾的文章,我是编剧,我喜欢看此类的科技文章,为了让自己不随笔乱写不熟悉的东西,写到专业问题前我的习惯就是找找此类专业文章学习一下。象这样的文章大好!

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