隐私，安全

眼看夏天已经过去，可H1N1流感还没有要过去的意思。今年开春以来，这个只有26022个碱基的小东西真把人类折腾得够呛。根据美籍华裔黑客黄欣国的计算，H1N1病毒的基因序列中包含的信息量大约是3200字节，相比之下，人类的DNA则容纳了850000000字节的信息。其实，这种差距还不值得大惊小怪，数数细胞，你会发现更大的区别所在：人体有上万亿个细胞，病毒可连最基本的细胞都算不上呢。然而恐怕正是因为人体的庞大，才更容易受到小小病毒的攻击。一个复杂的系统总有顾不到的地方，只要被瞄到了薄弱环节，表面再怎么耀武扬威实质也是不堪一击的。这就是所谓的木桶原理：一只木桶能装多少水取决于最短的那块木板——此话听起来拉风，其实和咱们老祖宗传下来的“千里之堤溃于蚁穴”差不多意思。

很多时候让人头疼的不是没有确保系统安全的手段，而是需要投入极大的成本才能保证足够的安全。关于这一点，只要看看上飞机前近乎不近人情的安检大概就能一目了然。日常生活中若是也这么做，讨伐老大哥的声浪估计能把政府大楼推翻在地。所以当英国环境局官员在托里奇河发现一条食人鱼尸体的时候，他们除了无力地呼吁两声“大家不要乱扔东西，没砸到人砸到花花草草也是不好的”之外，也没办法采取什么更加有力的措施。据说分析结果显示，这条食人鱼一直吃的都是甜玉米（素食主义者？），因此它可能本是一只宠物，大概是因为长得太大，水族箱里放不下，于是被扔到了河里。幸好英国的寒冷气候不适合食人鱼生存，不然大闸蟹可就有伴了。

外来生物的入侵好歹算是已经意识到的问题，但有些领域的安全还是没有引起足够的关注。8月4日卫生部发布了建立电子病历的征求稿，上海市也正在计划在3-5年内建成覆盖全市医疗卫生机构的信息共享平台，然而如何保证患者的健康档案不被泄露，似乎并没有怎么认真考虑过。有没有堕过胎、有没有整过容、有没有家族病史、有没有传染性疾病……一旦推行了电子病历，一应以上信息都有可能被人轻易看到。实际上目前医疗信息安全保障措施确实近乎空白，在医院排队候诊的时候，大屏幕上除了显示号码之外，往往还会把就诊人的姓名一并放出来，仿佛完全没有意识到患者的隐私权一样。这是为什么？谁来给个解释？

（感谢 竹刀鱼 同学供图）

Michael Moore，美国导演，911事件之后拍摄《华氏911》斥责美国政府是罪魁祸首，他在葛莱美领奖台上说：“Shame on you, Mr. Bush.”；三年后拍出《神经病人》，矛头直指美国医疗保健制度，以“让你笑到肚子疼”作为广告词，却没能让美国政府笑出来，反将他立案调查。一个喜欢撩拨政府神经的人拍的片子，我是带着些戒备来看的，结果我却为了一个自己拼命想要逃离的国家的人民忧郁了。

在美国，国家在其四分之一人群中实现了“全民医疗”，这一部分“幸运儿”包括某些残疾人，一些儿童，老兵及家属，以及极度贫困者。对剩下大多数美国人来说，医疗绝不是一种廉价的东西。在美国没有医疗保障的五千万人之中有这样一个渺小的个体，他不慎锯断了自己的中指和无名指，这个骨子里流淌着浪漫情怀的人舍弃了6万美元的中指，接受了医院的“无名指跳楼价”从而获得了重新佩戴戒指的机会；也有一位工人，是有医疗保险的两亿五千万人之一，数十年前开始颇有远见地投资自己的心脏，终于在六十岁时免费享受了去除血栓的昂贵手术——你可以深谋远虑地仔细保险你的身体，给自己买来平静；或者怀着侥幸的心理，赌自己一直健康，然后在走进医院的霎那“一次性投资”；当然，若衣食不保，“极度贫困”又不够格，你也许就没有上边的两难选择了。

医疗保险又是怎样获得呢？作为一个外来人口，我很幸运地在一所高校读书，并且恰巧年轻健康，尚未患上乳腺癌、糖尿病、阿尔茨海默氏症等等。像无数口碑良好的单位一样，我的学校为我支付着一年2千500美元的医疗保险。这笔保险金额虽然不高，但拜它所赐，当我进入急诊室或者照X光片或者去找医生聊天，就可以只付那十分之一的几百美元，如果不得不在医院过上几夜，也不至于背上几万美元的账单。身处美国市场，我对物价没有发言权，再加上人人都是一个价，于是我很满意。发达的美国有不少免费大餐，这确实值得称道，但并非人人都能享用：不是所有单位都有能力承担员工的医疗保险费用，这时候冒险与否的权利便又交回到了个人的手上。医疗保险也可以更加遥远，美国总有人不幸地比医疗保险所规定的“正常体重”过胖或过瘦，总有人患有保险条款上上千种“高危疾病”中的一种，这一长串疾病名录里苛刻地列入了目前完全可以治愈的某些癌症或心脏病，但这个人也就与医疗保险无缘了；即使买保险在先，保险公司一样有可能将乳腺癌诊断为“无需治疗”，或者痛陈患者没有上报的细小病史，继而盖上deny的印章。而让人无奈的是，患者的怨声载道，执行人员的忏悔背后却并不纯粹是条款的惨无人道，它们之中相当一部分正是保险公司在其惨痛的发展历史中为抵御某些“病人”的敲诈应运而生。

在美国另一个广受赞扬同时让人三思而往的地点便是急救室。世界顶级的设备和医疗技术使美国人引以为豪，里边的事迹更不是一部连续剧所能涵盖。在这个特殊的场所，医生必须随时待命，他们也要为自己的医疗事故买高昂的保险（malpractice insurance）从而让自己能够放心行医，护理和打扫卫生人员需要特殊培训，正是这些因素保证了美国急诊水平的高端，但也导致急诊室的高价不是一个没有保险的穷人能够轻松承担。另外，由于急救室是唯一一个不能将病人拒之门外的地方，许多没钱看病却并非得了急病的穷人会在急救室排队，更加剧了急救室的负担。许多美国人告诫我，不是要死人的病，不要去急救室凑热闹，那里动辄要等5、6个小时。然而最近，“不能拒绝病人”这条铁打的规矩也被撼动了，几段穷人在急救室被置之不理的录像广为传播——“如果我有钱”，“如果我是白人”……可是，似乎不论这个系统如何取舍，结果对一些人总会是不公平的。

有金钱交易就有办法存在功利。如同世界上许多国家一样，富有而“纯粹”的美国同样无法逃脱这一魔咒。在美国，病人先去咨询“初级医生”（primary doctor），在必要的情况下被转给专科医生，不论哪个医生开药，病人都需自行去药店掏钱买药，药店的药剂师可以对医生开药量大小进行监督，驳回过分的药物——于是医生开出电饭锅的事情绝不会发生；但他们却可以选择开药的种类。今年有报道曝光了默克、诺和诺德等制药公司通过网络记录下医生所开药物，以此为据给医生提成的故事，金额高达数十万美元。如果你非常善良积极，就可以想象，这种不是很道德的事情也许恰恰可以刺激不愿意行贿的药厂去研发更强大和更占得住市场的药物；但如果你稍微挑剔阴暗，便定会担心这一萌芽也许能生长到不可收拾，将带来不公平竞争和药物的垄断甚至高价。我想美国人有一天将不会对它袖手旁观。此外，将定价之大权交给药厂，也是另一矛头所指，对此美国已经花费几年时间致力于钻研“药效经济学”（pharmaco-economics）。这是一种不依赖药厂主观判断，通过建立大规模病人数据库，综合考虑药物研发花费和药物成效，为药物客观定价的方法。在中国的医药制度改革中似有提及，这是一个非常理想的愿望，实施起来任重道远。

言归正传，不可避免的贫富悬殊造成了不可避免的医疗机会不平等。为此，Obama许诺给每个美国人最基本的医疗保险，McCain也曾信誓旦旦一年给每人发5千美元作为医疗费用自由支配。现在，Obama赢了，对他的承诺及其效果，我们拭目以待。

导演Moore是个再典型不过的美国人，不论他的政治倾向展现得多么淋漓尽致，不论他曾经如何贬低和嘲笑美国当前制度，终究藏不住那理直气壮的自信和荣耀感——他在最后引用了法国政治家托克维尔的一句话：“美国之伟大不在于她没有犯过错误，而在于知错能改。”

然而美国人看过他的片子就真的会调转船头，全民向着英法加的模式进军么？

在人口相同，经济实力相同，国人性格相同的情况下，英国法国加拿大的医疗保健制度也许确实比美国和中国完善许多。其中法国采取的是同工作性质相关的社会保障形式，而英国和加拿大是全民医疗。以英国为例，他们的“国家健康服务”是全世界第一个全民医疗系统。在二战之后的1948年，国家几乎一无所有，然而英国工党仍然在激烈的辩论之后将此制度推行开来；最初几年，雏形的“国家健康服务”也曾遭到实际花费远远超过预算的打击；但今天，它那“从摇篮到坟墓”的保障已经为它赢得了全世界最好的口碑。对于一般人来说，医疗保险公司可以完全略去。不用顾虑误工，看病一律免费，药物不论种类和数量（甚至包括治疗癌症和艾滋病的药）统一定价6.95英镑，医院设出纳台专门用来给病人报销看病往返车费。存在的问题是，有些医生不满足收入而流向美国，也有的医生接受富人的“心意”而为不平等的救治开放绿灯，但是我更愿意相信总有医生不是以赚钱为唯一目标——片中一位英国医生听说美国会将没有医疗保险的病人拒之门外，他说：“我不愿意在这样的地方工作。 ”；还有人评价，在这种体制下，病人不管大病小病都去就医，造成医院人满为患，效率低下。当然，若你是顶级巨富，不论你在世界上什么地方一定能得到最好的救助；所以这种制度关乎的是穷人的问题，它比的不是效率而是公平。穷人在英国等一个月，这自然不是一种天堂的方式，但换在美国或许要等无穷久。Moore有一句话说得挺好：“评判一个国家，要看她如何对待最底层的人。”

其实，全民医疗的概念不是没有在美国出现过。它曾是罗斯福新政中重要的一条，只是最终没有通过议会；在克林顿执政时期，国家医疗改革再掀波澜，成为了第一夫人希拉里最核心的工作，只可惜她提出的改革条款得不到人们理解，使得这一想法再次败北议会。“全民医疗”的制度在美国为什么行不通呢？

加拿大的医疗系统与英国类似，被问到征税如此之高是否不公，一位加拿大人说：“我很愿意交税。今天我的钱帮助别人，他们总有一天也会帮到我。”但是美国不同，她是一个相信privacy的国度，强调私有财产，相当多的人信奉一份耕耘一分收获。实际上美国人对加拿大唏嘘的一点便是其高昂的税收，而这正是社会高福利的源泉。现在，美国富人已经被拿走高达收入75%的所得税，他们不一定不认同花钱救助穷人，而是更愿意控制自己的钱去做了什么。比如，富人希望自己把钱交给钟爱的医疗所，或资助自己最关注的疾病，而不是选择这笔钱被通过征税拿走，送到不知道什么地方去给不知道的谁（甚至被送到战场上去）。对自己，他们也会一视同仁地不买医疗保险，大可放心在意外发生的时候支付全额。

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中国的情况又与上述不同，她在各阶段采取的制度是本国各种力量协商和妥协的结果。

建国后中国的三级卫生医疗制度曾经以很低的成本显著改善了农村人口的健康状况，它将全国人口的平均寿命从1950年的三十二岁提高到1985年的69岁；在乡村，那具有中国特色的第一级——赤脚医生系统——尤其为全世界所瞩目，1979年的统计数据显示，乡村80-90%的人口处在三级医疗体系的保护之下。随着公社的消失，它所保障的赤脚医生系统随之瓦解，这些医生纷纷另谋生路，医疗队伍出现空缺，几年内农村被医疗系统所保护的人口减半，同时看病也变贵了。（当然，市场竞争模式带来的还有“以药养医”，医疗资源有限等等问题，不是本文着重讨论的内容，我就略去不说了。）

我们曾经痛恨计划经济，“均等”这个概念给人心中留下的痛楚大于甜蜜，我们坚决地与它告别，才进入市场经济，直到八十年代出生的我们已经把它看作一种理所应当而继承下来。重新“计划”，或者像加拿大那样以高税收养活高福利，恐怕都是不可能的。因此前两年才有了国家补助的“新型农村合作医疗制度”；现在，范围更广的医疗制度改革也正在开展。

长篇累牍地描述了别的国家的医疗制度，不疼不痒地点了点中国的名字。好在制定中国的政策并不是我这样一个北京户口、远离疾病、沉浸在书本之中的年轻人所能指手画脚的。我想，也许在任何社会中都从来不存在一种完美的制度。在社会这个反应器中，政策也许是一个永远无法达到稳态的反应过程吧。

（全文完，“找骂分界线”之下的内容似有简化之嫌，请大家挑剔地看，并且批判我……同时感谢郑凝和她的医药博客，感谢边和、李奕、田萌的意见，感谢被我纠缠的美国、法国和希腊朋友。）