上个月在德国等地爆发的严重腹泻疫情吸引了全世界的目光。经权威部门调查，造成此次大规模传染病爆发的元凶是一种名为O104的大肠杆菌，它的恐怖毒力来源于两种致病大肠杆菌的联手。这种新型病菌不仅对抗生素具有高度的抵抗能力，而且一旦遇到抗生素，它还会分泌更多的细胞毒素来加重病情，治疗颇为棘手。

而就在今年四月，有媒体报道称韩国多名孕妇疑似感染未知病毒，导致肺快速纤维化，已有一名孕妇死亡。联系不久前媒体热议的NDM-1型超级耐药细菌、令全球风声鹤唳的甲型H1N1流感、数年前肆虐京城的SARS病毒以及数十年来未能彻底攻克的艾滋病病毒，人们不禁要问：为什么在医学昌明的21世纪，还会频繁出现这样或那样令人们束手无策的“怪病”？医学是不是在某种程度上孕育和催生了这些恐怖的怪胎呢？医学如此发展，究竟是福是祸？

与上述类似的问题其实并不新鲜。事实上，当前医学所面临的公众质疑和责难，比以往任何时候都要多。随着新型药物、大型检查设备的推广普及，人们为治疗所花费的金钱与日俱增，然而治疗效果却往往不能达到人们所期望的程度。以抗肿瘤药物为例：许多售价不菲的产品所能达到的效果往往只是“可能”延长数月甚至数周的生存期；某些内科疾病在经过彻底的全身大型检查、无休止的抽血化验之后，医生能做出的结论却往往只是“很抱歉，虽然得到了确诊，但是您的病无法根治，需要终身服药”。宏观层面，医疗卫生支出已经使得不少发达国家都感到不堪重负，尽管如此，各国公众对医疗保障体制的怒气却仍难以消解。

从技术角度，医学的发展也带来了种种前所未有的危机。除了上述提到的耐药细菌和新型病毒，遗传工程和生物技术的发展使得人们对可能出现的伦理问题产生了恐惧和焦虑。更不必说在实际医疗行为中常常出现的误诊、滥用和冷漠了。在这种情形下，一旦发生某些公共卫生事件，人们很容易地就会将指责的对象转向医学本身：为什么现代医学的研究对象已经精微到了分子水平，人类所面对的敌人却一点也没有减少，反倒有越来越多越来越难以应付的趋势呢？这是我们所需要的医学吗？

要弄清上述疑问，我们首先要来看看现行的医学为我们带来过什么，为什么是这个医学而不是别的什么治疗体系在世界范围内取得了主流地位。它的困难或局限性在哪里，未来又会是怎样的。

直到100多年以前，医学还一直是一门十分局限的学问。关于疾病认识得很少，理论方面充满了大量猜测和靠不住的经验，能做的更是极其有限。当时对人类健康威胁最大的仍然是感染性疾病，一次大的传染病流行往往会造成数以万计的死亡。“黑死病”（鼠疫）、“白色瘟疫”（结核）、天花等臭名昭著的杀手大行其道，疾病成为大自然控制人类数量的绝佳手段。同时，母婴死亡率居高不下，人类平均寿命提升缓慢。

然而，随着19世纪后半叶病原生物学的兴起，大量疾病的真正病因被找到。免疫学开始加速发展，疫苗的出现改变了人类在微生物面前赤手空拳的历史。人们对传染病的防治越来越有经验。上世纪中叶抗生素的出现，拉开了抗菌药物与微生物进化抗争的序幕。与此同时，外科学有了长足发展，免疫抑制剂使得器官移植成为可能。超声、CT，核磁，PET，各种内窥镜、导管以及植入性设备让人类在观察自身和治疗疾病时有了更多武器……这种医学的井喷式发展所带来的效益至少可以从两个方面来体现：一是自上世纪中叶以来，曾长期困扰人类的致命传染病（鼠疫、霍乱、天花等）再也没有造成过大规模死亡，1979年WHO甚至宣告在世界范围内消灭了天花；另一方面，在过去的半个多世纪，全世界人口呈现高速增长，人类的平均寿命几乎翻了一倍。这些成就中的一大部分要归功于医学革命。正是由于现代医学带来的这些显而易见的好处，使得它迅速为全世界所接受，并造就了它当前的主流地位。

显著的成就和种种高科技手段在诊断和治疗中的应用，使得医学在公众心中的威信大大提高，这不可避免地导致一些人对现代医学寄予了过高期望。然而事实是，在现代医学晴朗光鲜的表象下却处处布满了阴云。作为专业人员，相信大多数医生都很明白，医学所能做的仍然是太过有限。即便是曾经让全世界欢呼的抗生素，也在病原微生物的快速选择和变异之下显得越来越力不从心。在部分落后地区，疟疾等热带病仍然大行其道，传统的抗疟药物效果已经大不如前；结核病卷土重来，即使联用多种化学药物治疗也往往无济于事。更多的慢性病，如高血压、糖尿病等，目前尚无一劳永逸的解决办法；对无处不在的癌症，尽管分子生物学每天都在诞生无数的研究文章，但临床治疗效果还是不能让人满意。

因此，在这种认识水平还在快速提高而治疗水平尚未跟上、某些方面甚至有所倒退的情形下，屡屡出现“怪病”冲击人们的视听也就不足为奇了：我们虽然能够认识它，却暂时拿它没有办法。所以，医学昌明催生怪病的说法实际上并不成立，之所以会给人这种错觉，是医学各领域发展不均衡的结果。这并不意味着当前医学的发展方向有了错误，更不意味着我们应该退回到过去的蒙昧时代。科学发展过程中带来的种种问题，还是要靠科学自己去解决。

面对步步紧逼的新型耐药菌和病毒，各国均已建立了监测网络，力图早期发现合理应对，将其流行控制在有限范围内；抗生素在各个生产领域以及临床治疗上的滥用反过来加速了自身的淘汰，对此人们已有充分认识，并正在努力改变现状；新的抗菌药物也在不断研发过程中；对于病毒，人们也从未停止过对安全有效的疫苗的追求。面对与衰老和生活方式关系密切的多种慢性病，虽然当前尚无能够根除的治疗方法，但至少能够做到最大程度保证良好的生活质量以达到预防合并症和减低远期风险的目的；对于部分癌症和罕见病，治疗方面也有突破，例如利用干细胞移植技术配合系统化疗能够治愈某些血液系统的肿瘤；对乳腺癌，在早期发现的基础上施以适当处置能够达到临床治愈；采用基因技术能够使部分联合免疫缺陷的患儿达到相当程度的缓解等等。

那么，普通公众又该如何看待这些有关“怪病”的报道呢？首先，过度忧虑是不必要的，更不必纠结于某些细节，并将其与自身对应，甚至整日担忧自己感染了诸如“阴性艾滋病”等尚未报告过的致命病毒。这样做除了给自身增添不必要的压力之外毫无可取之处。当然，如果确有不适，还是应当及时就医。其次，对于医学，请多一些宽容和理解，医学的局限性在短期之内恐不会有大的改观，我们也不宜对医学抱有过高的期待——在人均寿命大大超过历史的今天，许多健康问题是过去从未面对过的，解决它们还需要时间。最后，万一所谓的怪病就出现在我们身边，也不要惊慌。这时我们所要做的仍然应该是相信科学。因为历史已经证明：只有科学，以及建立在科学基础之上的现代医学，才能够最大限度地帮助我们渡过难关，过去如此，未来也将如此。

作者：金天（北大医学部临床医学8年制本博连读生）

　　当我们生病时，会向医生寻求专业的帮助，当我们在治病过程中拿不定主意时，也常常会寻求可靠的医生建议。作为医生来说，经常会为患者的情况给出自己的推荐。实际上，医生的医疗过程就是大大小小的决策过程，例如是否为患者开某项化验检查，要不要给患者用某种药，患者是不是需要做手术等。尤其是在一些事关存亡健残的重大决策中，医生给患者的建议往往是患者作出决定的重要依据。

　　既然医生的建议占有举足轻重的位置，那么又是哪些因素会影响到医生的选择呢？为了深入研究医生做决策的过程，来自杜克及密歇根大学的Brian J. Zikmund-Fisher 等研究者尝试用一种另类的角度来探索这个问题。

　　假设某一天，昔日的大夫生了病，当医生的角色转变为病人后，他/她为自己病情所做出的决策是否与当初给患者的建议一致呢？提出这个有意思的问题后，研究者对数百位实习医生和社区医生发放了调查问卷，在问卷中分别设置了两个情景：患直肠癌或禽流感。每个情景中都有两种可选择的治疗方案，其中A方案的治愈率高、死亡率低，但出现严重副作用的风险比较大；而B方案的死亡率则相对较高、治愈率较低，但发生严重副作用的风险相比之下要小。在问卷中分别询问了受试医生在为患者或自己做决定的情况下，会选择哪种治疗方案，来看医生为自己或患者做出的选择是否一致。

　　试验结果显示：在直肠癌的情景中，242名受试医生中有37.8％的人为自己选择了死亡率高但副作用小的B方案，却只有24.5%的医生选择为患者推荐此方案；在禽流感的情景中，698名受试者中，62.9%的医生为自己选择死亡率高但副作用小的B方案，而为患者推荐此方案的医生比例仅有48.5%。

　　己所不欲，勿施于人，然而这个调查结果为何显示出医生为自己或患者选择的不一致性呢？对于此现象的解读，可以从以下两方面考虑：

　　第一，我们必须承认，面对与自己关系密切的重大决策时，当事人往往不能冷静地运用理智去做出判断。一个很明显的例子就是当一位技艺精湛的外科大夫遇到自己的亲人需要手术的情况时，自己却无法为他们主刀，还需要其他同事主刀为自己的亲人进行手术。因为当决定事关自己或亲人时，医生会将包括情感等更多的因素考虑在内。而当医生为患者做出决定时，则主要基于医学和患者病情的考虑，较少地受情感等非理性因素的干扰。

　　第二，若我们仔细分析一下这两种不同的治疗方案，就可以看到，治疗方案A的死亡率低，但是副作用的风险高，选择它获得的是生命长度，却牺牲了生命质量。而B方案尽管死亡率高，但是副作用少，它是以生命长度为代价来获取生命质量。与其揣测医生为自己和病人做出的不同选择是出于人己不同的私心，倒不如说是医生对自己和患者的价值观的理解不同所致。医生很容易将患者的价值观理解为延长生命的长度——只要先活下来就万事大吉，而生命质量则放在其次的地位；然而当同样的境遇降临到医生自己身上时，更多的医生看重的还是生命的质量，也许是因为医生看过了太多饱受疾病折磨勉强维持的生命，因此会更有可能放弃生命的长度去追求生存的质量。医生对患者价值观的理解与自己价值观的迥异或许是上述调查结果的另一种解释。但若患者的价值观也是以生命质量优先呢？那么可能选择结果会事与愿违。因此这也提醒了医生们，在为患者提供医学建议的同时，需要更多地去了解患者的价值观，基于此做出的判断会对患者自身更有利。

　　这样的研究不仅能让我们对医生的决策过程窥见一二，更提醒医生在为患者提供建议时，需要更多地去了解患者的想法和价值观，站在患者的角度设身处地地考虑，这样能够更好地帮助患者做出符合自身利益的选择。

哲学家叔本华说：性欲是生存意志的核心，是一切欲望的焦点。原始人类那种“禽兽”化的性欲，在经过了漫长的人类进化之后，而今已绽放出爱的花朵。然而作为人们最强烈的快感源泉的性，却也常常是诸多痛苦和烦恼的开端。有诗为证：

“三十年前共一头，
一头夜夜讲风流。
而今老矣全无用，
君的宽兮我的柔。”

这首诗的作者在中国是大大地有名，20多年前，以其为主角的动画片曾一度是孩子们的最爱，这个人是一休宗纯。这首诗前面回忆了少年时代尽享风流的快乐，后面感叹了快乐不再男女双方都出现了生理方面尴尬的无奈。

随着人们观念的更新和医学科学的进步，饮食男女已经不会对这种种尴尬听之任之了。为解决男人“柔”的问题，千百年来已经有不少帝王浪子不惜以身涉险，误服有毒的春药而命丧黄泉，所幸，这一亘古及今的追求终成正果，伟哥的横空出世令辉瑞药业一飞冲天，据称世界上每秒钟便开出4片“伟哥”；但不公平的是，由于长久以来男尊女卑的社会传统，对于女性“宽”的问题，一直未能引起足够的重视，现在，随着女性性意识的觉醒，当有些女人想去扭转这一尴尬时，却蓦然发现当下并无这样一种卓有成效的药物。

当这种需求未能及时通过科学途径解决时，一个没有严格监管的市场也许就要做出反馈了。但市面上公然售卖的林林总总的所谓缩阴的药物，其实没有一种能够提供严格的医学证据证明其功效，更有些产品非但吹嘘其缩阴效果，还附带声称可以治疗许多妇科炎症，“卡玛丹（又名卡玛缩阴销魂丹）”就是众多为许多女性消费者所“追捧”的这类药物之一。

据其网站介绍，卡玛丹的成分是马来西亚优质蜂胶和KAMA提取物，但KAMA又是何物？咨询其在线客服人员，答曰：藏药，再问何种藏药？答曰：西藏的药，再问其是动物药植物药还是矿物药？答曰：保密。在其另一处广告的网站上却赫然标明，卡玛丹为纯中药产品。更搞笑的是，该产品依据的原理是马来西亚性学家CHUA CHEE ANN的最新研究成果，一个马来西亚人，不远万里来到中国，指导中国的一个小公司利用西藏药或纯中药生产缩阴产品，这是一种什么精神？

而在google上检索CHUA CHEE ANN其人，却只找到了一个PDF文档，提示其为美国的性治疗师，而他所谓的那个有关“A点”的最新科研成果，只不过是其在对女性性问题进行治疗时的一家之言，他宣称自1993年即有这个发现，但18年过去了，其成果至今未得到学术界的认可，再在美国国家医学图书馆的网站上以作者名CHUA CHEE ANN进行检索，则一篇论文的记录都没有。就这样玄而又玄的理论依据，真不知道河北阳光一百保健品有限公司怎么就敢用以“洋为中用”，搞出一个卡玛丹来用在中国女人的私处？

再查其批准文号为：冀卫消证字（2004）第0153号，消证字的意思是消毒产品的批准文号，“消”字号产品，顾名思义就是消毒产品而不是药物，主要用于杀灭或清除传播媒介上病原微生物，是卫生部为提高公共卫生质量而批准的一类产品，也就是说它不具有任何治疗效果。 但卡玛丹的宣传网页上却公然宣称其可治疗妇科炎症，痤疮，压力性尿失禁，这已经是明显的违规虚假宣传了。另外，在中国国家食品药品监督管理局的网站上，也查不到关于卡玛丹的任何记录。事实上，迄今为止，不止卡玛丹，任何缩阴产品也没被药监局批准过。

再继续就缩阴药物写下去，就有些侮辱读者智商了。那么面对由于种种原因导致的阴道松弛，真的就只能坐以待“毙”束手无策么？

其实早在1983年就国内就已经有医生为改善阴道松弛做手术方面的探索了，但一直到1995年才在学术杂志上出现阴道紧缩手术的文献，而今这项手术已经渐渐成熟，受益的人也越来越多。这种手术目前有几种手术方式，简单说来，就是缩小部分阴道的内径，可以理解为在阴道的某一段将一个O切成C，再将C缝合成小一号的O。

但无论手术方式如何改进，它毕竟是一个有创的操作，而且术后2个月不能进行性生活，尚存在一些手术并发症的风险。因此，最值得推荐的缩阴手段，就应该是自我训练了。我们知道每个人肌肉的力量是不一样的，这一方面取决于先天素质另一方面更受后天训练的影响，试想一个短跑运动员的肌肉与一个久坐办公室的白领的肌肉，其肌肉纤维收缩能力的差异是肯定十分显著的。阴道弹性的问题与此类同，对希望紧缩阴道改善性生活的妇女，建议进行一些相应的肌肉锻炼会有比较理想的效果。

进行缩阴锻炼时，可以仰卧在床上，身体放松，专注于提肛收缩的动作；特别要注意的是双腿、双臀、以及腹肌都不能用力；体会骨盆底肌的收缩动作后，将收缩的动作专注在阴道、尿道上，持续重复着一缩一放的频率；试着将两个手指伸进阴道内，体会收缩骨盆底肌肉时，阴道内的手指是否感觉有压迫感；每次锻炼持续15到20分钟。 该法简便易行，不需要特殊器械及额外的时间，在乘车、等车以及工作间歇时均可进行。但冰冻三尺非一日之寒，要收获良好的缩阴效果就要持之以恒，不可三天打鱼两天晒网。如果女性朋友们能够坚持阴道锻炼，必能收到意想不到的效果，为生活增添乐趣。唯有那些长期坚持阴道锻炼而毫无改善迹象的，方可考虑进行阴道紧缩术。

其实，Kama是指印度教神话里的象征肉欲的神，但人类的爱之花虽然与肉欲密切相关，却又不会完全受其左右，因此，当两个人的爱出现了问题，也许“缩阴”并非唯一手段，如果爱已覆水难收，紧缩的阴道，又给谁用呢？任何人一旦失去了爱的能力，那么即使其性交的能力再强大，肉体的欢愉之后都只能是无穷无尽的空虚了。

本文修改版已发表于《家庭医生》

事故前后的Wiens

老成警探瞒天过海变脸为恶贯满盈的罪犯，不期罪犯却挣脱枷锁，更在一张正义的脸孔下继续作恶......最棘手的是，知情人已经全部死去，无人可证警探的清白。这场高科技版本的易容困局如何破解？正义如何伸张？变脸的无间道出路在何方？这是电影《变脸》中吴宇森导演设置的最大悬念。今天距离这部电影上映已经过去了14年，当年的科幻构思似乎还没有成为现实。不过现代医学也并非毫无进展：今年三月，美国波士顿布里格姆妇科医院宣布该院进行了美国首例全脸移植手术，而在这之前。全世界已经有多人接受了此项手术。电影中的变脸奇迹开始向现实迈进，然而现实真的如此美好吗？

美国这例换脸手术的对象是一位名叫Dallas Wiens的25岁男子。3年前身为建筑工人的他在一次工作中不幸遭到电击，导致额头以下的面部皮肤、嘴唇、鼻子、眉毛严重受损，双目失明，并且丧失了面部的触觉和嗅觉。自受伤以来，Wiens最渴望的就是有朝一日能闻到自己三岁女儿的气味，并能感受到女儿的吻。不过之前的数十次整形手术都没能帮助他实现这一愿望。本月初，波士顿的这家医院为Wiens实施了全美第一例全脸移植手术。手术历时15个小时，30多名医务人员通力合作，为Wiens成功地移植了鼻子、嘴唇、皮肤、肌肉和神经组织。由于患者某些神经的毁损过于严重，术后他的部分面颊和额头仍不能恢复触觉，但据Wiens的祖父说，他已经能够与家人在电话里交谈，至少从短期来看，手术获得了成功。此次手术费用由美国国防部资助， 后者希望借此积累经验，未来用以帮助面部严重受损的士兵，Wiens在数千候选人中被选中。医生说之所以选中Wiens，是因为测试表明Wiens是一个意志坚定、心态积极并对手术有着正确认识的人。

从美国的这例“变脸”手术当中，我们可以看到现代医学所谓的全脸移植手术实际与电影《变脸》中的情形大为不同，前者只应用于那些面容由于疾病或外伤而被严重毁损的患者身上，并非因整容需要而实施。面部移植手术无论从患者的选择还是手术的执行上都有着严格要求，另外，伴随这项手术的心理和伦理问题也不容忽视。事实上，全脸移植手术一直是在争议中前行。在2007年针对烧伤整形医师的一项调查中，尽管有78.7%的医生承认现有的医疗技术尚不能满足所有面部损伤患者重建的需求，但只有26.2%的医师赞成在抑制免疫的基础上施行面部移植手术等CTA（Composite Tissue Allotransplantation，复合组织异体移植）；更有10%的医师反对一切CTA。这又是为什么呢？

CTA是一类手术的统称，包括手移植，腹壁移植、面部移植等。与传统意义上的器官移植（例如肝移植、肾移植）相比，CTA的特殊性在于移植物的组织类型更复杂，涉及功能更多，操作难度更大，经验也更少。在这其中，面部移植尤为突出。人类面部不但涉及外观，而且包含表情、视力、呼吸、咀嚼、感觉（嗅觉、触觉）等多种功能。面部毁损不但会带来上述障碍，更会给患者的社会交往和心理健康带来极大影响。长期以来，尽管整形外科技术在不断进步，但仍不能满足一些重度患者重建面部的需求。在这种情况下，“面部移植”成为当前治疗此类患者的终极选择。

面部移植是个好设想，但要实现它却并非一蹴而就。1963年，一组厄瓜多尔外科医生第一次尝试了手移植。手的重要性不言而喻，如果手移植可行，那么对那些丧失劳动能力的患者而言无疑是巨大鼓舞。然而此次冒险的结局令人失望：由于缺乏强有力的免疫抑制剂，术后三周移植手就遭到了强大的排异反应而不得不切除。1976年环孢A的出现使得人们对手移植再次产生了兴趣，这次的移植手坚持了300天，但皮肤强大的排异反应仍使得此次手术功败垂成。直到上世纪90年代末，联合免疫抑制药物的出现使得抗排异效果大大提高，来自法国、美国和中国的三组医疗人员终于分别实现了成功的人手移植。由于手的组织学结构与面部类似（诸如都有肌肉，骨骼，运动和感觉神经，小血管等），手移植的成功使得人们对面部移植燃起了热情。

不过面部移植手术一开始就遭到了大量质疑。到今天为止，全世界施行全面部移植手术的患者只有寥寥十例左右。之所以会出现这样的情况，是因为医学界至今对面部移植这种CTA存在广泛争议。与肝肾移植等实体脏器移植拯救生命的目的不同，面部移植可以说是一种主要以改善生活质量为目的的手术，然而它风险和难度却一点也不亚于传统脏器移植。去年在西班牙完成的一例全脸移植手术动用了30名医疗人员，花费了24小时，堪称马拉松式手术；2009年法国的一例全脸移植更是花费了30个小时。这样长时间的麻醉和医疗操作对患者和医生而言都是艰难的考验。术后患者还要面对强烈的排异反应，皮肤组织的排异反应尤甚，需要长时间大剂量联合使用抗排异药物予以对抗。排异反应过重会使得手术前功尽弃，而大剂量的药物又会使得机体的免疫系统承受考验，发生严重感染、器官衰竭、恶性肿瘤的机会都大大升高了。于是，面部移植这样的手术究竟风险收益比如何仍是个未知数。或许患者经过手术能够恢复部分面部功能，但这种生活质量的改善到底值不值得用如此艰难的高危手术、终生服药和冒着罹患肿瘤的风险来交换还有待商榷。

在医生们的眼里，接受手术的患者虽然面部被毁，但仍是个健康人。而术后的急性排异反应几乎难以避免，多数接受面部移植的患者都曾经历过多次急性排异过程，有些患者甚至因此而死亡。这会使该手术面临伦理困境——即便手术是在患者的强烈要求下进行的也是如此。医学界对此类手术的甚至专门制定了八条道德准则，主要包括创新的科学背景、熟练而富有经验的团队、过程公开，并经过专家和公众的评估、可信赖的机构道德氛围、足够的动物实验研究基础、患者的知情同意、确有必要的手术前提、接受相关机构监管审查等等。

调查显示，医生们主要倾向于对多次面部重建手术失败、面部广泛烧伤以及面部组织缺损严重的患者采用移植手术。而手术的供者也是个大问题：既要保证供者的血型、性别、年龄，肤色、皮肤纹路与受者匹配，更要求移植组织的三维尺寸，尤其是颌面部骨骼的三维尺寸与受者匹配。这些要求都得到相应满足后，人们发现面部移植的要求比实体脏器的移植要求要高的多。在我国，由于脑死亡的概念还没有得到广泛接受，故此供体的来源也更为稀缺。即便是在国外，愿意捐出和同意捐出亲友面容以做移植的人也是极少数。

术后患者的依从性也是需要考虑的部分。在已经进行过的CTA中，就有患者不依从医嘱而导致死亡的案例。我国也有一例面部移植的报告：此患者的面部被熊咬伤，术后恢复尚可，但由于患者家住偏远，在术后两年的时候听信“巫医”的蛊惑停用了抗排异药物，最终因器官衰竭而死亡。考虑到面部移植手术本身只是改善生活质量的手术，因此在选择手术对象时更需要考虑患者的依从性，否则手术带来的伤害将远远大于益处。在手术前，还要对患者的精神状态进行评估，并进行耐心细致的患者教育。很多患者对手术的效果抱有过分的期待，这种患者在术后一旦发现效果不如预期，会产生极大的负面情绪，造成依从性快速下降，最终危害自身；另有一些患者过分依赖移植物带来的心理安慰，以至于在出现严重排异不得不去除移植物时采取不理性、不合作的态度，宁可拼命吃药也要保住移植物，同样会对自身造成伤害。这几种情况在接受移植的患者身上都不少见。对于面部移植，这种精神评估则更为重要，医生不仅要将手术的目的，并发症，术后功能恢复的远景向患者充分告知，更要确认患者能够理解并坦然接受手术所带来的一切。从目前的记录来看，接受了全脸移植的患者往往在短期很容易认同自己的新面孔，但长期认同感仍需观察；术后患者面临再次融入社会，社会环境对患者心理的影响也会逐渐显现，而这些都是尚待评价的领域。

关于面部移植的争议还有很重要的一部分是关于手术后面部功能恢复的问题。部分人认为，面部移植手术不能带来面部的功能恢复，“甚至部分恢复都不可能”。不过从目前的情况来看，面部移植所带来的功能恢复还是可圈可点的。2009年Annals of Plastic Surgery的一篇综述回顾了截至当年的7例面部移植手术，其中有几名患者恢复了皮肤和粘膜触觉，拥有部分面部运动能力和语言能力，一例患者甚至重新恢复了工作。这样的结果无疑是对术者及其支持者的巨大鼓舞。去年西班牙那名接受了全脸移植的患者虽然还无法闭上眼睛和闭合双唇，但至少已经可以进流质饮食和简单说话。随着手术技术的改进，面部移植带来的改善还是值得期待的。

到目前为止，面部移植仍然作为面部重建的终极手段在争议中进行。科幻故事中神奇的“变脸”还远未在医学实践中实现，其主要障碍与其他移植手术类似：还是异体器官所带来的排异反应。要跨越这个障碍，只有基础医学研究取得人造器官等重大突破才有望解决。在此之前，医生们能做的只有不断改进手术技术，一是力求能够不通过移植就能达到良好的面部重建效果；二是希望一旦采用了面部移植，能够通过技术使得移植后的面部功能恢复得更好些。

5.9日，手术后公开亮相的Wiens与女儿在一起

世卫组织警告说抗生素的滥用可能导致这一最强效的药物失去作用。实际上卫生专家早已发出了类似的警告，但我们一直未能给予重视。

2008年终于到了火烧眉毛的地步。任何抗生素都无法杀死一名瑞典病人身上采集的肺炎克雷伯杆菌，更可怕的是，使肺炎克雷伯杆菌具备这种强大能力的基因可以轻易在不同细菌间传播。至今，新德里的超级细菌已经现身于16个国家，《柳叶刀》登载的论文称抗药因子已经在14种细菌身上出现，包括痢疾和霍乱的致病菌。其中大部分耐药性强大，只有少数猛药能克制，还有一种已然不惧所有抗生素。

美国医学研究院去年称抗药性细菌将成为“全球公共卫生和环境大灾难”，世卫组织更称之为“没有抗生素的世界末日”。确实如此，研发新抗生素要花10-20年。除了抗生素，我们对抗细菌的手段可谓乏善可陈，剩下的还有疫苗和噬菌体疗法，但连发达国家都难以实施完备的疫苗接种方案，而后者只在格鲁吉亚是合法的，还有实验性的电离氩气方法有些苗头，但也只对身体表面的感染有效。一旦抗药性细菌在医院站住脚，任何手术病人都将面临极大的术后并发症风险。

法国和美国在慎用抗生素方面有些实质成果，但其他国家的滥用现象还很普遍，而细菌是无视国界的，政府控制药物的失败只会导致公众的悲剧。

来源：果壳网“环球科技观光团”、《卫报》4月7日报道

崔略商 审稿

作者：赵承渊

在美剧《House M.D.》中，一个古怪的天才大叔为我们展示了一幕幕精彩的人间悲喜剧。作为诊断部门王牌的House医生既敏锐深刻又任性刻薄，乖戾的伪装下藏着一颗柔软脆弱的内心。虽然该剧在医学问题上常常走得太远，但在诊断逻辑上相当真实。无所不能的House团队总能在最后时刻从最不起眼的地方找出病因，做出正确的诊断——尽管这个诊断有时并不能给患者带来康复。经过《House M.D.》的演绎，“诊断”这个医学常用词汇突然间变得神奇而富有魅力，做出正确的诊断更是一件很酷的事。

然而在现实中，尤其在中国，诊断过程给患者们的印象就没有这么富有传奇色彩了。当人们身体不舒服到医院看病时，“诊断”给人们的印象就是寥寥数语的对话和无休止的抽血、拍片，心电图，B超，CT以至核磁检查……难怪当下不少人形容医生的工作就是“开单子”。运气好经过检查能找出原因的，治疗就是吃药、打点滴甚至做手术；运气不好检查一通之后一无所获的，治疗还是吃药、打点滴解除症状，有时甚至试图进行“探查”手术找病因。很多人对后者意见更大，“西医就是头痛医头，脚痛医脚”的说法流传甚广。

那么，“诊断”到底是一种怎样的过程，正确的医学诊断从哪里来呢？

House医生的团队在进行病例讨论时，最常用的一句话就是“这个诊断解释了一切（This [diagnosis] explains everything）”。这便是医学实践中大名鼎鼎的“一元论”，也是所有医生在进行临床诊断时首先遵循的一条法则。当一名患者求助于医生的时候，他可能同时表现出很多症状，比如发烧、腹泻、呕吐、皮疹、关节痛、视物模糊、昏迷等等。诊断过程就是试图用一种原因来解释患者所有的临床表现，并使这种解释能在逻辑关系上自洽；这也是所有科学研究的共同特点。

面对一个病人，医生首先要做的就是进行病史采集：根据患者或者家属的描述记录病情发生发展的经过。这些经过和细节都可能是诊断所需的信息。比如一名患者因上腹疼痛来到医院，医生所关心的将是患者疼痛的时间（白天还是晚上），疼痛的诱因（有无进食，进食什么），疼痛的部位（局限在上腹还是向下腹部“转移”或向后背部、肩部“放射”），疼痛的变化规律（阵发还是持续），疼痛的缓解方式（吃饭缓解还是吃饭加重，坐位疼痛重还是平卧疼痛重），疼痛的性质（刀割样，火烧样还是绞痛）等等。每一个问题的答案都是医生进行鉴别和筛选的“材料”。同时还要结合其他一些伴随症状和资料，如患者过去的病史，服药史，过敏史、旅游史、家族史，放射性毒物野外动物接触史，儿童还要了解生产史，母乳喂养史，免疫接种史等等，找出异常情况，缩小疾病筛查的范围。

在完成病史记录之后，还要进行体格检查。很多疾病单凭患者描述是不够的，体格检查能给医生提供有效信息。比如脑疝患者常常昏迷无法言语，但是医生通过观察瞳孔和神经反射就能了解大致病情；右下腹固定点的压痛能帮助医生诊断阑尾炎；老年人摔倒后下肢的特殊体征可以帮助医生诊断股骨颈骨折或者粗隆间骨折等等。细致的体格检查往往不容易遗漏重要的临床表现，为诊断提供线索。

经过病史采集和体格检查，医生将有针对性地开出检查单，验证自己的初步推断或进一步收集更多的临床资料。在显微镜的帮助下，医生可以对全血细胞进行分类并计数；对尿液，组织液、引流液、分泌物等样本进行比重测定和成分化验；对血清蛋白、离子浓度和某些特殊成分进行测定；对微生物进行鉴定培养并测试哪些药物可以有效对抗它；通过大型成像仪器和设备对身体内部进行细致了解。在这些领域，科学技术的利剑发挥了它强大的威力。凭借这些结果，多数常见病能够得到确诊：即找到了某个能够解释所有临床表现的疾病名称。

在医学实践中，一种临床表现往往代表十数种甚至数十种疾病的可能。比如上腹痛可见于胃溃疡，胃穿孔，胰腺炎，胆囊炎，胆管炎，肠梗阻，阑尾炎，急性胃炎，肝炎，大叶性肺炎，心肌梗死，消化道肿瘤，系统性红斑狼疮，酮症酸中毒，重金属中毒，腹主动脉瘤......等等。医生所要做的就是在最短的时间内花费最少的资源找出患者的病因所在，这个鉴别、分析的过程就是诊断路径。

诊断能力的高低是衡量一名医生专业水平最重要的标尺之一。诊断能力的提高需要终生不懈的积累和学习。医生不但要博览群书，接触更多的患者，熟悉每种疾病的特点和表现，了解疾病诊断的新方法和新进展，还要有缜密的思维和过人的观察力。好的医生从接触患者的第一秒开始就在收集信息进行鉴别诊断，比如通过患者的穿着、身材、脸色、表情，步态甚至家属的态度，就能对患者的病情略知一二。虽不像House医生那样戏剧般直抵要害，但也往往能给人“神奇”之感。对一名医生，尤其是内科医生来说，最自豪的时刻不一定是患者康复出院的时候，而是当所有同行迷惑不解无从下手时，能发现别人没有注意到的细微之处，比如一块皮疹，一段言语不利，一点情绪波动等，能提出旁人提不出的独到见解，能一针见血地指出患者的诊断。正确的诊断是治疗的前提，有了诊断，治疗才是水到渠成的事情。

然而诊断所需要的并不仅仅是科学、理性和逻辑，强悍如House医生也难免在剧中挨了患者的枪子儿。认为"我们做医生是为了治疗疾病，而不是治疗患者，后者是使大多数医生变得悲惨的原因（Treating illnesses is why we became doctors. Treating patients is what makes most doctors miserable）"的House在后面剧集中的态度也在发生着微妙变化。事实上，很多时候医生们并不能第一时间做出诊断，除去医生本身的认知水平会影响诊断路径外，还有许多社会和人的因素参与其中造成干扰。由于人类个体的特殊性，疾病表现往往并非教科书般经典和易于辨认，由于文化、背景、情绪甚至性别的差异，同样的病种发生在两个不同的患者身上可能会产生不尽相同的表现，甚至化验检查都不能良好反映。一些患者出于某种特殊原因会向医生隐瞒、夸大或者曲解病史，同样会给医生诊断带来困难。比如未成年少女在家人在场的情况下，往往会向医生隐瞒同居史或编造月经史；某些对糖尿病怀有不正确认识的患者会向医生否认自己存在多食、多饮、多尿；存在抑郁、焦虑、躁狂或者其他精神异常的患者很可能向医生提供本不存在的或互相矛盾的症状，这些都是临床医生每天都可能遇到的难题。

对一时难以明确诊断的患者采取试验性治疗是经常采取的诊断方法之一。比如对于某些症状上非常符合结核，而又找不到结核杆菌存在证据的病人进行2周疗程的试验性抗结核治疗，如果治疗后病情好转，则可以明确结核病的诊断，如果治疗无效果，则可以考虑排除结核病。同样的方法有时还用于对其他感染性疾病进行确诊或排除。例如某些严重感染的患者，由于病情紧急，可以同时采用多种抗生素覆盖所有可疑的病原体，然后根据实验室报告和临床表现逐一撤药，以争取宝贵的时间。某些疾病处于早期时并没有很多有价值的临床线索，这时医生往往会采取“观察”的策略，并同时进行对症处理，比如退热，止痛等等，直至患者的表现足够作出诊断为止。这些诊断方法往往伴随着争议，需要在医生与患者进行过良好交流的基础上进行。可见，正确的诊断还要依赖于医生对社会、文化和心理有相当了解，并拥有良好的心理素质和沟通技巧，医学与人文从来都是密不可分的。

如此看来，“诊断”这个看似寻常的词，并非我们寻常所见那么简单。令人信服的诊断必须包括客观真实的病史采集，细致入微的查体，全面准确的辅助检查，思路清晰符合逻辑的因果推理四个部分。而诊断的准确性，一方面需要科学技术的强大支持，另一方面必须建立在医生与患者及患者家属建立了良好沟通互动的前提之上。临床诊断这门应用学科，应是科技与人文的合璧。而像某些“养生大师”、“民间奇医”那样不问不摸，仅凭一眼就知患者过去未来的“特异功能”，杜撰概念、脱离实际地胡乱联系，以至于自称“改变了医学发展的方向”，“治愈了无法攻克的绝症”云云的“健康教母”，最多只能作为人们茶余饭后的笑料罢了。

此文已发布于东方早报《身体》周刊