科学松鼠会 » 李清晨 http://songshuhui.net 剥开科学的坚果,让科学流行起来 Sun, 17 Jun 2018 23:17:02 +0000 zh-CN hourly 1 https://wordpress.org/?v=4.3.16 http://songshuhui.net/wp-content/uploads/cropped-songshuhui-32x32.jpg » 李清晨 http://songshuhui.net 32 32 他是天下母亲的救星,却一度被视为医界公敌 http://songshuhui.net/archives/101408 http://songshuhui.net/archives/101408#comments Sun, 17 Jun 2018 23:17:02 +0000 http://songshuhui.net/?p=101408

本文来自李清晨的微信个人公众号,经作者意见进行了修改,未经许可不得进行商业转载

今年的5月5号,是世界卫生组织(WHO)倡导的第10个世界手卫生日,同时也是第26个国际助产士日,我查了一下WHO的网站,今年的手卫生日的主题是「预防医源性感染——机会在你手中」(It’s in your hands – prevent sepsis inhealth care),旨在提醒医务人员注意医疗操作过程中的手卫生,以降低医源性感染,而国际助产士日的意义旨在突出助产服务是健康和安全妊娠及分娩的关键。于我而言,能够同时兼顾这两者意义的,大概就是给朋友们讲讲这位医学史上不算著名的悲剧英雄的故事。

Ignaz Philipp Semmelweis,1818-1865

Ignaz Philipp Semmelweis,1818-1865

1846年,28岁的塞麦尔维斯(Ignaz Philipp Semmelweis,1818-1865)成为维也纳总医院第一产科门诊的主任助理。这里是当时世界上最大的产科门诊,但产妇的死亡率却高得惊人,达13%~30%。

同时代欧洲其他医院的情形也好不到哪里去,比如法国巴黎主公医院(Hotel-Dieu)在数年中有近半数的女人在产后死亡,更糟糕的是德国耶拿大学(FriedrichSchiller University Jena)医院,曾有过4年间竟无一个产妇活着出院医院的惨状。

产妇的死因是产褥热,但当时人们还不知道这种疾病是细菌感染所致,对产妇的死亡也毫无办法。

医生们对这样的死亡已司空见惯,产妇们也只能祈祷不要噩运临头,但年轻的塞麦尔维斯却受不了绝望产妇们的哀嚎,他决心要找到产褥热的真正病因。

他在调查研究中发现,同是这家医院,第二产科门诊的死亡率就低得多,只有2%,这是为什么?

成立于1794年的维也纳总医院直到1822年才允许学生们亲自解剖尸体,也就是从那一年起,医院里产妇的死亡率突然开始上升。1840年,医院又让学医的男生与学习助产的女生(学助产的女生们不参与解剖)分别在第一产科门诊和第二产科门诊工作,从那时起,两个门诊的死亡率开始不同……

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另外,他还观察到医院里肆虐的产褥热并未波及到医院之外产妇,那些在家中分娩的甚至把孩子生在大街上的妇女反而很少有人死于产褥热。

这些观察让塞麦尔维斯意识到,时下流行的关于产褥热成因的解释是靠不住的,什么瘴气,什么彗星,怎么可能有选择性的偏偏让某些产妇遭殃了呢?

1847年3月,正当塞麦尔维斯沉湎于产褥热成因的思考,尚未得出明确结论时,他的一位好友在解剖尸体时不慎割伤了手指,结果感染而死。

好友的不幸离世,让塞麦尔维斯非常难过,但这一打击反而给正在黑暗中思考的塞麦尔维斯带来了电光火石般的启发,他忽然意识到,产褥热的原因极可能同好友的死因是相同的,因为这两者的病理变化极其相似,假如好友的死因是被尸体中的某种物质污染了,那么产褥热的原因也可能是这个!

塞麦尔维斯觉得自己发现了什么。

他认为,杀死产妇的罪魁就是医学院老师和学生的双手:他们在解剖课上触摸完尸体的脓疮后,便又直接去检查孕妇的产道,来自尸体的致病物质就通过医生的手进入了产妇体内。这在逻辑上就完美地解释了为何两个产科门诊的死亡率差别那么大,以及医院之外的产妇死于产褥热的不多。

但科学的理论不能仅靠逻辑推理,大胆假设之后,更需要确切的实证,可如何证明这一推测是正确的呢?

因为当时还没有微生物的概念,塞麦尔维斯也不知道那些「致病物质」究竟是什么,但他凭直觉设计了彻底的洗手步骤并进行了试验——

他要求医生必须用肥皂、清水和指甲刷清洁双手,之后再用氯水浸泡,直到双手变得再也闻不到尸体的味道,医生在接触每一个病人之前都要按这个过程清洗一遍。

谁能想到凶险非常的产褥热居然只需认真洗手这么简单的措施就能降服呢?

谁能想到凶险非常的产褥热居然只需认真洗手这么简单的措施就能降服呢?

采用这个方法之后,第一门诊产妇的死亡率在一个月内就明显降低到了1%。

这就说明,在洗手措施推行之前,一个医生做的尸体解剖越多,他导致产妇死亡的可能性就越大。这真是一个天大的讽刺,医生解剖尸体的目的,原本是为了了解病因从而更好地理解疾病更有效率地治病救人,如此一来,岂不是那些从不做尸体解剖的庸医害死的产妇最少了?

塞麦尔维斯也恰恰是那种非常用功的医生,他曾在给一位同事的信中写到:「只有上帝才知道我究竟杀死了多少年轻的女性,因为我所做的尸检数量远远超过其他产科医生。」

为了减轻自己的罪孽,他便急于推广自己的洗手理论,希望减少产妇的无辜死亡。他给当时一些重要的医生们写信,希望他们采纳严格洗手的建议。

按理说,预防产褥热的洗手理论逻辑严谨证据充分,医生们应该很容易就被说服啊。但实际情况却正好相反,该理论在传播的过程中受到了几乎全部医生的抵制,医疗界的大部分医生非但对洗手理论拒不承认,反而对塞麦尔维斯奋起围攻——毕竟,如果接受了洗手理论,就等于承认了自己曾亲手害死过许多产妇,相比之下,还是把产褥热的病因归结为瘴气和彗星更让医生们心里舒坦啊。

孤军奋战的塞麦尔维斯只在非常有限的时间和区域内推广过救人性命的洗手措施,他在人生几度沉浮,饱尝挫折与愤恨之后,于1865年8月13日在一家疯人院里与世长辞。

匪夷所思的是,包括其尸检报告在的一些证据表明,他在死前曾遭受过残忍的殴打。

直到死神降临,他也没有看到自己的理论被医疗界广泛接受。

他在自己的著作中写道:「即使我无法活着亲眼看到征服产褥热的那一天,我也坚信那一幸运时刻即将到来,为此我死而无憾。」

岂能无憾?一个在证据与逻辑方面几乎无懈可击的理论,只因为当时医生愚昧自大就不被接受,任凭万千产妇继续枉死,这怎能让塞麦尔维斯死后瞑目?

他曾经在一封写给反对者的信中激烈地说道:「你的教学建立在那些因为你的漠视而死去的产妇的尸体之上,我明明白白地记下了你在产褥热上犯下的致命错误,如果你仍然继续这样教育你的学生的话,我将在上帝面前指责你这个凶手。」

塞麦尔维斯的悲剧在于,他在一个错误的时代提出了正确的理论,他的力量尚不足以改写历史。

改写历史的荣耀属于另外两个人。在他死后不久,近代医学界两颗最耀眼的明星巴斯德与科赫建立了微生物学,改写了医学史的进程。英国外科医生李斯特基于这一理论,创立外科无菌术,使外科感染的发生率大大降低。

直到这时,医界众人才如梦方醒,原来塞麦尔维斯的坚持是正确的。

1883年李斯特夫妇被邀请到布达佩斯访问,此时距离塞麦尔维斯辞世已经过去18年,此行之前李斯特对塞麦尔维斯的工作一无所知,离开时,他写了一封虚具姓名的信,表达了对这位布达佩斯同道先见之明的崇高敬意和叹服。

而今,术前外科医生或接产前的助产士仔细刷手已成为医疗常规,可又有谁会想到仅仅是洗手这样一个看似无比寻常的动作背后,却有如此不寻常的由来呢?

1906年,匈牙利政府在布达佩斯的一个广场上为这位悲剧的先知建立了一座雕像,雕像的基座上是一个怀抱婴儿的妇女,她正仰视着这位天下母亲的救星。

无菌接生法无疑始自塞麦尔维斯,因这一方法而躲过死神镰刀的母亲早已不可数计。

20 世纪初,由于在旧中国延续了几千年的家中分娩的传统习惯,我国的产科仍处于相当落后的状态。据《中国博医会报》所载,1900年前后,广东、福建等地的接生人员都是一些无医学知识的妇女,往往因为产妇衰竭或难产、产程长、子宫破裂、致使产妇死亡。即使往家中请医生也是在难产几天后,不过在此之前,多数已经过多次稳婆的赤手操作,所以即使这些产妇最后侥幸经医生解决了难产,仍可能在产后死于感染。

新中国在成立后,一直大力普及新式接生法,接生者剪指甲,洗净手并消毒,产妇用具洗净消毒并按规定操作,这些我们现在看来理所当然的措施,在上世纪50年代的我国农村,其普及率尚不足2%,直至80年代以后,新法接生才稳定在99%以上……也就是说,中国用了将近30年才将这一并不复杂的观念普及开来,看来在固执程度这方面,我国人民与当时的欧洲医界真是如出一辙。

为什么对旧观念的改造会如此困难呢?毛泽东在1944年10月30日的陕甘宁边区文教工作者会议上所作的讲演中说道:「我们反对群众脑子里的敌人,常常比反对日本帝国主义还要困难些。」仅以普及新法接生为例,中国居然用了三十来年的时间(抗战也才八年或十四年),确实佐证了该演讲中的说法,改造旧思想观念果然就比抗日胜利还难。

倘若没有这些产科先驱及广大基层助产士的努力,也许本文的读者中有一部分人一出生就做了孤儿,或生后不就即死于“脐带风”(破伤风),那就没机会看到本文了。

还有一个值得一提的细节是,其实塞麦尔维斯并非是第一个发现产褥热可能原因的人,美国医生霍姆斯(Holmes,与那位著名的侦探同名,有人说翻译成侦探福尔摩斯的那位译者是中国福建人)早在1842年就发表了《产褥热的易感性》一文,提倡双手擦拭消毒后接生,但遭到了费城两位产科教授的嘲笑,于是他放弃了这一观念,不再与传统医界为敌,过上了安逸的日子,可谓识时务者为俊杰。

而不识时务的塞麦尔维斯,自提出产褥热理论以后,却一直在与医界抗争,面对众人的围剿他坚持真理寸步不让,最后以悲剧收场,死后虽光芒重现,但对于他本人来说,未免太迟了。

和巴斯德、科赫与李斯特这些医学史上的巨人相比,塞麦尔维斯的才华与贡献无疑逊色很多,甚至他的事迹也只能算作医学发展史上的一个支流。但是作为一个命运多舛的小人物,他对所谓主流医学的抗争又独具人性光辉。

在20世纪,塞麦尔维斯被世人重新发现,一位作家为其创作的传记《呐喊与圣约》(The Cry and the Covenant)在1949年创造了100万册销量的佳绩,时至今日也没有任何医学人物的传记可达到这个销量(拙著《心外传奇》的销量迄今尚不足十万册)

塞麦尔维斯无疑是一位悲剧英雄,在医界困于产褥热的窘境中束手无策时,他成了第一位有智慧有勇气撕裂苦难的突围者,他为当时绝望的产妇带来了希望之花。

诗人说,哪里有阴云聚拢,哪里就有闪电突破,塞麦尔维斯就是那劈开阴霾的闪电,虽然一生匆匆而过,却曾划破长空璀璨夺目。

哲学家认为,没有谁能两次渡过同一条河流,但在芸芸众生的命运长河里,塞麦尔维斯却因重新被世人认识而获得了两次生存,虽然他在第一次生存的欧洲医界只有被同道毁灭的悲剧结局,但曾短暂征服过产褥热的塞麦尔维斯,终将在第二次生命中赢得不朽。

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不幸是随机发生的,有时候就是你车上载着三岁的孩子然后踩了一脚刹车 http://songshuhui.net/archives/100709 http://songshuhui.net/archives/100709#comments Fri, 11 May 2018 23:13:30 +0000 http://songshuhui.net/?p=100709

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今天在病房值急诊班,有一个3天前因车祸致头外伤入院的孩子,今天忽然状态不好,复查影像学检查(刚入院时的检查基本正常)后,影像科同事当时就打电话通知我们,提示为弥漫性轴索损伤,负责该患儿的同事跟家长交代病情后,孩子妈妈当时就哭了。

这个病对很多朋友来说,只是个比较陌生的术语,我只截取一篇专业文献的摘要,让大家了解一下它的凶险程度:

儿童弥漫性轴索损伤的临床特征及治疗(附26例报告)

本院(指该论文作者的所在单位山西省儿童医院神经外科)于2008年7月至2014年1月收治的26例儿童弥漫性轴索损伤病例的临床诊疗经过,并随访其预后。结果 26例中,死亡3例,植物生存1例,5例出现不同程度后遗症,基本痊愈者仅17例。

Journal of Clinical Pediatric Surgery

2016年01期

讨论这个病怎么治,是专业医生的事,公众应该知道的是,这种凶险的脑外伤有相当一部分其实是可以避免的。

在我接触到的小儿脑外伤的患者中,有一部分是由于交通事故,孩子在车内直接撞了风挡玻璃或前排的座椅背,脑袋首当其冲,「咣当!」……

如果只是头皮血肿或颅骨骨折一类的,倒也容易恢复,但有些严重的,比如弥漫性轴索损伤之类,孩子就算侥幸逃过鬼门关,也可能留下严重的终身残疾,命运从此就改写了。

想想我们平时在步行的时候,那速度可是够慢的,偶尔还有相向而行的两个人撞个满怀的时候呢,城市里那么多高速行驶的汽车,想要绝对避免任何碰撞,在目前看来,根本不可能。为了降低发生这种碰撞时驾驶者受伤的风险,安全带被发明出来了,开车乘车必系安全带已经成为共识,那么如何降低车内孩子受伤的风险呢?

解决之道非常简单——安装儿童安全座椅就可以大大降低小儿受伤的风险了。儿童安全座椅固定在汽车座位之上,有束缚装置,可在撞击发生时,保障其安全。

图片来自pixabay

图片来自pixabay

既然解决之道这么简单,为什么这么多家长都不知道儿童安全座椅为何物呢?是因为我身处的哈尔滨太落后了么?

一查数据,我傻眼了。

一线城市儿童安全座椅使用率仅5%

根据最新发布的《中国汽车安全发展报告》,中国一线城市儿童安全座椅的使用率仅为5%,国产安全座椅95%出口海外。出于职业敏感,我知道这样的数据背后,一定还有更多可怕的事实,我所经历和见识的那些因车祸导致的小儿外伤,可能仅仅是冰山一角。

安全带和父母的怀抱都很危险

大概是很多家长误以为把孩子抱在怀里更安全,殊不知,当车辆发生碰撞时瞬间产生的巨大冲击力家长根本反应不过来,以一个3周岁12公斤的孩子为例,车辆碰撞时,家长若想将孩子控制住,需要150公斤的力,这有谁能做得到哇?

根据一份京、津、沪三地儿童安全座椅使用率调查,天津地区,坐在家长怀里的孩子竟达30%。

在一个模拟实验当中,当车速达56Km/h发生碰撞时,孩子会从家长怀抱中弹出,迅速撞击到风挡玻璃,而家长则由于有安全带的束缚安然无恙。

让孩子独自坐在副驾驶或坐在后排也不安全,副驾驶的安全带是按成人标准来设计的, 适合体重36kg,身高140cm以上的成人使用,儿童的身材比较小,成人安全带有可能会卡在小孩的脖子上。

计算表明, 以时速48公里发生碰撞,成人安全带作用于儿童颈部的最大冲击力为216kg,如此大的冲击力,很可能折断孩子的颈部,此外,安全气囊弹出后,也极可能造成儿童的窒息……

为什么一定要等到强制使用呢?

2012年,我国有18500名14岁以下儿童死于交通事故,已成为我国儿童的第二大意外死因,第一位是溺水,与同年美国和欧洲的数据相比,中国汽车事故中儿童死亡率为美国的2.5倍,欧洲的2.6倍。

如果考虑到中国目前的汽车千人保有量不足美国1/8,再加上中国汽车年增长率超过20%,那么当中国的千人汽车保有量跟美国追平时,如果儿童安全座椅仍保持现在这个低使用率,死于交通事故的儿童大概就得翻几番了。

我们不应该让这样的情况出现,必须要让有私家车的家庭意识到儿童安全座椅的重要性,可如果科普宣讲起不到作用怎么办呢?

参考发达国家的经验,其实就是四个字:

「强制使用」

目前,全球已经有超过50个国家和地区颁布并实施了强制使用儿童安全座椅的相关法规,以美国为例,1978年,美国第一部有关儿童安全座椅的法律在田纳西州诞生,至1985年,美国所有州都制定了强制使用儿童安全座椅的法规……

中国国内,要算上海的儿童安全座椅使用率最高,达到38%,这也不是因为上海司机就比国内其他城市的司机觉悟更高,而是上海市已通过关于修改《上海市未成年人保护条例》的决定,自2014年3月1日起,未满12周岁的孩子不能被安排坐在副驾驶座位,未满4周岁的孩子乘坐私家车,应该配备并正确使用儿童安全座椅。也就是说上海市儿童安全座椅的相对广泛使用,也是由于法规的实施。

不安装儿童安全座椅有各种各样的理由,比如当真不懂或者嫌麻烦嫌贵,或者自负驾驶技术娴熟存有侥幸心理……

我国虽然已发布了《机动车儿童乘员用约束系统》的国家标准,但距离全面强制执行尚有时日,读到这篇文章的朋友们,我们干嘛非要等到国家强制安装时再有所行动呢?

因为今天这个病例,我再一次跟当时在办公室的同事们讲儿童安全座椅的重要性,我说「别以为这样的事只会发生在其他孩子身上,不幸是随机发生的,有时候,一脚刹车,一个孩子的命运就被改写了。」

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若自我批判不自由,则自我表扬无意义 http://songshuhui.net/archives/100714 http://songshuhui.net/archives/100714#comments Fri, 04 May 2018 23:21:27 +0000 http://songshuhui.net/?p=100714

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不久前,丁香园的微信公号发布了一篇题为《从面部开刀,女孩毁容无疑;从颈部开刀,女孩可能死在台上》的文章,讲的是北京一家医院冒险成功地完成了一台高难度的脑外手术的故事,如果是在20年前我刚上医科大学时,这样的文章也会让我心潮澎湃,对该治疗的团队钦佩不已,但如今,已经虚岁40的我,再看到这样一篇让许多年轻同行叫好的文章时,却已是别有一番滋味在心头。

20年间,我已经从一名医学生变成了一名医疗老兵,对中国医疗界也有了许多浅薄的思考,比如说丁香园的那篇文章,为什么让我觉得不对劲儿呢?从原文来看,该手术想「不损伤容貌、不损伤神经、肿瘤全切」,其中任意一点想要达到都是比较困难的,三者兼顾更是难上加难,面部入路更方便根治全切,颈部入路虽可避免毁容,但操作难度较大,但正当医生们难以抉择时,患者却做了明确表态——

我第一个选择肿瘤全切
第二个选择保障功能
第三个我才选择的是容貌
这么大的手术功能肯定是要受损的,我知道
虽然说 23 岁,还没结婚,还没谈男朋友,容貌对自己也很重要
但如果命都没了,容貌还有什么意义

如果医患双方交流到了这个程度,我认为医生已经可以选择经面部入路进行手术了,但最后医生还是选择了颈部入路,避免了患者被毁容,手术成功,结局可谓皆大欢喜。

手术场景(并非文中提到的手术),图片来自pixabay

手术场景(并非文中提到的手术),图片来自pixabay

但问题是,如果手术失败,女孩死在手术台上呢?这种情形被家长告上法庭,当事医生冤不冤呢?

我不知道丁香园的后台收到了多少评论,当我把此文转发到朋友圈时,有好几位前辈表达了不同程度的质疑,有人说,失血血压下降,从麻醉到外科护理都有问题(根据文中的介绍,术中患者血压曾忽然将至63/31mmHg,后面接着说「这一血压值是极其危险的,需紧急输血治疗」),有人说,这医生沽名钓誉,盲目自信,一个美容切口的死人和一个毁容切口的活人,应该怎么选医生会不清楚?这是有辱使命……

如果完全不考虑之前的抉择过程,仅仅从这个手术的成功结果来论,那确实是医患双赢,事实上类似这样最后有惊无险的手术,互联网上早已屡见不鲜,在全民写作的时代,有写作才华的医生们早就将自我表扬发挥到极致了,这些文章,也确实赢得了不少外界的好感,但问题是,中国医疗是不是仅靠自我表扬就够了?

有同行可能会说,医疗界遭到的批评还少吗?但问题是,由于医疗行业的专业性,外行的批评,经常会因为误判而出现重大纰漏,从而被医生利用专业优势揪出来痛打,然后收获同行一片赞同,请问各位,这样的批评对我们有帮助吗?更重要的问题是,证明了媒体的错误之后,逻辑上能否反证我们的队伍是完美无缺无懈可击的呢?

要回答这个问题,其实各位不妨试试离开自己熟悉的医疗圈,到一个完全陌生的医疗环境去就医一次,甚至经历一次住院、手术,恐怕体会就更深刻了。

医生这个身份,于我们而言只是暂时的,我们迟早有一天也会成为病人,医疗环境不改善,所有人都会很受伤。

回到这个病例上,虽然就具体医疗决策上,我也不赞同那几位同行,但更主要的是,我对行业内部这种只有自我表扬的迫切欲望,而毫无自我批判的自省意识,深深忧虑,出现这种局面,当然不能只怪医生,因为一旦有医生站出来坦陈行业内部的失误,就很可能遭遇麻烦,甚至诉讼,工作生活都会坠入万丈深渊……

于是,还是回到自我表扬的康庄大道上来吧,你好我好大家好,比如就像这个案例似的,彰显外科医生的艺高人胆大不是挺好的吗?可是,如果让外界看到的仅仅是成功光鲜的这一面,他们对医疗会有何等的预期呢?一旦当他们走进医院,感受到的与这种预期完全不符,这种落差之下,会发生什么?

所以,我始终觉得,有必要让公众了解医疗的真相,这真相不止包括光鲜的一面,也包括阴暗的一面,比如前述那个手术,如果失败了,医生将如何收场?

他山之石,可以攻玉。

这个世界上,并不是所有的外科医生都没有自我批判的勇气,比如说,英国的神经外科医生亨利•马什就是个勇于向自己开刀的人。

他在退休之际,写了一本回忆录《医生的抉择》,不同于那种几乎都是回顾自己光辉业绩的俗人,亨利•马什对自己职业生涯中的多次失误总是耿耿于怀,在这本术中,他列举了大量失败的病例,有些病人因为一次失败的手术而提前终结了性命(比如上文提到的那个女孩儿,其实就差点儿成为一具尸体),有些病人虽然保住了性命,却要在余生承受严重的并发症,有的人完全失去了语言功能,生不如死地苟延残喘——想象一下如果你虽然活下来了,但已经不能与周围的世界再有任何交流的话,那是多么的痛苦……面对着被自己无意“伤害”过的患者,他说:

外科医生成了罪人、凶手,失去了英明神武的光环,只想在患者身边匆匆逃离。

据说,每一名医生心中都有一块墓地,不善遗忘的马什,墓地里一定树立这着许多病人的墓碑。

和许多优秀的医学人文类作品一样,作者也用了很大的篇幅讨论死亡,如果说这一部有什么显著的不同,我认为那就是作者不同寻常的自我检视的勇气。一代外科宗师英国医生约翰•亨特曾经说过:「外科医生应对必要的残忍习以为常。」凡是到达一定年资的外科医生一定会对这句话深有体会,当我们从医学生到年轻医生以至于不再年轻的医生,我们的同情心渐渐麻木了,为什么?

作者对此解释道:「以前,我很轻易就会同情患者,因为对于他们的遭遇我无需承担任何责任,但当我们不再年轻,开始作为独当一面的医生时,伴随责任而来的对失败的恐惧,患者渐渐成了我为焦虑和紧张的源泉……」

也许优秀的外科医生需要某种意义上的铁石心肠,但铁石心肠的人绝写不出有如此温度的作品。如果不是为了考试,外科医生真应该拥有优秀的忘性,但作者好像偏偏无法忘记那些惨痛的失败。

有些无法更改的死亡结局,会将手术拖进一场必败的竞赛,一边是鲜血喷涌而出,一边是麻醉医生徒劳地再把血液输回……当外科医生最终在为一具尸体而不是患者缝合刀口时,随后他将如何面对术前对医生寄予无限希望的家属?

马什当然也曾陷入医疗纠纷,由于一次判断失误,马什为一个年轻人做了一次原本不必做的手术,几个月后,这个年轻人死了,死者父亲坚持认为是这次手术导致了他儿子的死亡,马什被这位父亲的怒火吓得够呛,他尝试道歉并详细地解释了尽管那次手术确实是因为术前判断失误,但那并不是导致病人死亡的原因……不过,这一切都是徒劳,马什最后只好惊恐地呆坐在那里,任凭这位刚刚经历过丧子之痛的父亲发泄痛苦和愤怒。

优秀的神经外科医生很多,但敢于向自己灵魂开刀的则少之又少,马什向公众揭示了一个外科界一直以来心照不宣的共识,那就是如果你有机会大量的实践,无论多么复杂的手术你都能做得很好,那意味着你之前要犯很多错误,身后留下一连串的伤残,假如你能一直坚持下去,其他人会认为,如果你没有精神病,至少也是个厚脸皮的人。

医生总是需要在冷漠和怜悯之间寻找一种平衡,外科医生尤其如此。

人非圣贤孰能无过,错误或者说失败,是外科医生成长过程中难以完全杜绝的经历,为了保证正常的工作进展,适度地保持冷漠有时候也是一种医生必需的职业素养。

作者也许不是那种拥有钢铁般坚强意志的完美医生,但以这样的业内地位和执业年资,仍不乏俗世凡人的朴素情感,实在难得。

在书中,马什回忆了自己印象深刻的一场手术。当时,一个善良的初级医生出现了一次重大失误,误切断了一根重要的神经,面对这种意外,马什含着眼泪完成了后续的手术,并在术后在手术记录中完整如实地记录了一切。事实上,通过手术记录等医疗文书造假来掩盖严重失误的情形在医疗纠纷的官司中并不罕见。他向自己的同事道歉,他说:「让我的下级医生做这个手术是合情合理的,他以前也完成过这类手术,但是我错了,他没有我想象的那样经验丰富」

除了这些明显的医疗失误,有些医生本身并无过错的案例也让马什无比羞愧,这又是为什么呢?

马什提起了一个叫大卫的病人。在12年里马什先后为他做了3次手术,但后来肿瘤还是蔓延到了大脑深层,以目前的技术条件来说,没有任何人能够改写大卫的命运了,他行将走到生命的尽头,按理说,这样非人力所及的病例,马什应该问心无愧,不再去关注了,可马什还是在旅途中鬼使神差地拐进了大卫所在的病房,大卫说,我已经料到是这样的结果,大卫的妻子陪在旁边,马什握着这位濒死的病人的手说:「能照顾你是我的荣幸。」

作者感到羞愧,并不是因为他没能挽救大卫的生命,因为对他的治疗,他做的可以说无可挑剔,他是因为自己丢掉了外科医生这一职业的超然与冷漠,与大卫的沉着和大卫妻子的痛苦相比,他认为自己的忧伤显得无比庸俗,而这恰恰证明了他的软弱无能。

如亨利•马什这样优秀的医生仍将继续沿着陡峭的悬崖峭壁游走在天堂与地狱之间,这项极富挑战与刺激的事业永远不会拒绝心怀悲悯的年轻医学生,读这样一位优秀医生的回忆录,仿佛我们也跟着经历了一次作为外科大夫的起伏跌宕的人生。

武侠电影《一代宗师》中说习武之人有三个阶段,那就是「见自己,见天地,见众生」,这并不是任何一个外科医生都能全部抵达的境界,但《医生的抉择》这本书的作者亨利•马什,通过这样一部包含深情与思考的回忆录,向我们展示了一个优秀外科医生的三重境界。

见自己,回忆的是自己的成长经历,因痛苦的暗恋而误入外科的歧途,几经打磨百炼成钢,终成一代宗师。

见天地,回忆的是自己去落后的乌克兰传道授业救死扶伤,在异国留下一串闪光的足迹,不知道又间接改变了多少医生和病人的命运。

见众生,回忆的是自己与患者与同事与至亲的各种关系,有成功的喜悦,有失败的沮丧,有对自己无能软弱的愤怒,有对命运无常的感慨,有离别的伤感……但更多的还是剖析自己过往的失误。

作者写道:「离职业生涯的终点越紧,我就更加乐于回顾过去的错误,我越往前追溯,就会有更多的错误浮现,宛如河床底下被搅起来的有毒气体……」

如此精湛的外科技艺来之不易,这样的自省与自我剖析,又何尝不是一笔宝贵的财富?作者的医术,自会有后来者传承,可是他作为凡人的悲悯与温情,这些事实上可能不算一个医生优秀品质的部分,也会被年轻的同行所珍视吗?

作为神经外科医生,亨利•马什早已在医学界业内享有盛名,但因为此书,亨利•马什这一名字的影响必将超越医学界。

手术刀有无法企及的生命禁区,理性有无法抵达的神秘冰原,但人类的情感却不会放弃融化坚冰的渴望。

作者以无与伦比的勇气揭示了外科世界不为人知的秘密,记述了神经外科手术背后柔软而脆弱的人性,经由此书,我们共同体验了一次伟大外科医生的非凡人生。

作者在书中写到希望病人在被治愈后可以忘掉自己的医生,这说明他们得到了彻底的康复,但我想了解过这本书的我们,却不会轻易地忘掉亨利•马什这个名字,那个传递坏消息时总是眼含泪水的英国老头:

「生活有时很残忍,我很抱歉。」

世界很美好,生活很艰难。医学的存在,其实是试图让我们在有限的人生里减少一些痛苦,近代以来,医学进步飞速,取得了一系列非凡的成就,但我们不应该因此就对医学抱有过高的预期或者幻想。

通过《医生的抉择》这本书,我们应该了解到医学的局限,明白手术刀的风险,理解作为医生的无奈,医学所能提供的是医疗服务,这一服务并不确保一个必然的结果,医疗服务的结局,有时候是理想的治愈,有时候是差强人意的缓解和改善,有时候则是令人恐惧的失败或者死亡。

当我们选择走进医院的那一刻起,虽然我们应怀着乐观的治愈的希望,但千万不要以为治愈是唯一的可能,无病不死人,我们总有一天会走到生命的尽头,在死神终于到来的那一刻之前,我们也许要数次进出医院,因为医院里有着很多像亨利•马什那样技艺精湛的医生,我们才有机会一次又一次安全无虞地从医院活着出来,但我希望各位朋友明白,没有人能知道下一次我们是否还能活着出来。

《医生的抉择》是近年来不可多得的一部医学人文佳作,但我多么希望,中国同行也能写出这样一部富于自省意识的作品,因为

若自我批判不自由,则自我表扬无意义。

中国医疗的进步,需要从点滴的改进做起,谨以此文,与医界诸君共勉。

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松花江开始融化了,有一种悲剧堪比坠江,很多哈尔滨人对此却茫然不觉 http://songshuhui.net/archives/100717 http://songshuhui.net/archives/100717#comments Mon, 30 Apr 2018 23:18:23 +0000 http://songshuhui.net/?p=100717

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我的家在东北松花江上,我工作的单位也在松花江边,所以来回上下班的时候,我经常在江边走,哈尔滨的春天,虽然比别处来的要晚一些,但随着春分已过,暖阳所到之处,松花江也开始融化了,毕竟,没有谁能阻挡住春天的脚步。

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每到这个时候,也是松花江面最危险的时候,尽管江畔醒目的江堤处,会立上大牌子提醒路人不要涉险过江,有时候警察还要在附近巡逻,拦着路人,可饶是如此,还是会有不怕死的不走江桥抄近道走江面,结果,有的倒霉蛋就直接抄了最近的道,一下走到了人生的终点。

这是哈尔滨春天看得见的危险。

我们今天要谈的事儿,危险程度并不亚于在春天涉险走江面,这在医疗界早已不是新鲜事儿了,但在医疗界之外,许多人却毫不知情。

这个话题,仍然与松花江有关。

每年春天,东北大地冰雪消融、万物复苏,松花江厚厚的冰层也逐渐融化解冻,江面上形成的冰排沿江而下,蔚为壮观(这段请用赵宗祥老师的语调深情朗读),这就是开江。

据说,这个时节打上来的鱼,味道最好(此一说是不是真的我不知情,因为口活不好,一向不会吐鱼刺儿,所以从小就不爱吃鱼),资深吃货在每年开江之时都会大快朵颐尽享开江鱼的美味,但每年这个时候,也是大医院肾内科最可能收治急性肾衰的时候。

为什么?

因为有人不止吃了鱼肉,还同时吃了开江鱼胆。

目前认为,鱼胆汁中毒可引起多个脏器功能损害,其中以肾、肝、胃肠最常见且严重,如不及时救治,致死率很高。不信各位检索一下鱼胆中毒的新闻,会发现这样的病例每年都不少见。

鱼胆致人中毒的机制较复杂,其中胆汁毒素、氢氰酸等物质的毒性均参与其中,就诊较早的,可能洗洗胃就化险为夷了,稍晚一些合并急性肾衰的(就是尿毒症)就非得行透析治疗不可了。

再晚些时日,120都不用打(来了也就是开个死亡证明方便火化),直接一步到位打本地殡仪馆的电话就行了。

这跟春天走松花江面差不多,直接抄近道走向了人生终点。

查中国知网,在从1973年到2017年这长达44年的时间里,每年都有相关病例报道,本可轻松预防的悲剧,却连年上演,所为何故呢?

菜根谭有云:

晴空朗月,何天不可翱?而飞蛾独投夜烛:

清泉绿果,何物不可饮啄?而鸱鴞偏嗜腐鼠。

噫!世之不为飞蛾鸱鴞者,几何人哉?

放着好吃的鱼肉不吃,这些人为什么偏偏作死吃有剧毒的鱼胆呢?

这其实与古代医学中动物入药的观念有关。

动物入药起源于原始人对动物的崇拜,古老的医术一直与巫术纠缠不清,直到20世纪50年代,有效的化学药物大量出现之后,动物来源的药物才逐渐退出医疗的历史舞台。

但由于我国特殊的国情,古老的医学目前仍与现代医学并存,因此来源于动物的药物在民间还是有广大的市场,这也是鱼胆中毒这一悲剧得以不断发生的重要社会基础。

21世纪,医学与科学虽然进步了,但很多人的大脑和思维方式可能与古人并没有太大不同,神秘主义的巫术观念依然刻在他们的基因里。

也许有人会用博大精深之类的民族主义说辞为动物入药辩护,但其实动物入药,并非我国特有的用药习惯,而是几乎所有古代医学共有的特征,在3500多年前的埃伯斯纸草书医书中,已有鱼胆明目的记载,西伯利亚原住民也使用鱼胆治病,布里亚特人用狗鱼的胆汁治疗眼疾,中国的《本草纲目》中记载道:鲤鱼胆,【气味】苦,寒,无毒。【主治】目热赤痛,青盲,明目。久服强悍,益志气。

不过非常可惜,这些传说中的药效并不存在,因此也纷纷被各个现代国家放弃了。

这显然是一种落后的医药文化,在当下的中国,已无继续存在的必要。(我猜有人可能会提及熊胆的例子,实际上目前人工合成的熊去氧胆酸已远比天然熊胆产品的效果要好的多)有趣的是,中国古代也早有杏林先贤对动物入药提出过明确反对,他说:

自古名贤治病,多用生命以济危急,虽曰贱畜贵人,至于爱命,人畜一也。损彼益己,物情同患,况于人乎?夫杀生求生,去生更远。吾今此方所以不用生命为药者,良由此也。

这大概是中国古代医生中最早的动物保护主义了,也就是说,即使按中医的传统,我国放弃动物入药也无不可,按照中医崇古尊古的传统,当世的各位中医,你们有谁觉得自己会比说这话的古人还牛吗?

有热爱中医的网友们可能会怀疑,李医生你是不是随便编了一段古文糊弄人啊?这位古代的动物保护主义者是谁啊?我们为什么要听他的呢?

说这话的人,正是中国古代医学界的泰山北斗之一,后世人称药王的——孙思邈。

可惜,李时珍这个不肖子孙不听前辈良言,为凑《本草纲目》到处胡乱抄,说什么鲤鱼胆无毒,他自己怎么不学尝百草的神农氏试试鱼胆有毒无毒呢?

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他要真的试了,也许临死之前就得改名叫李寸珍了。

因为肾毁了,没得可日咯。

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从霍金之死,谈现代医学的边界 http://songshuhui.net/archives/100712 http://songshuhui.net/archives/100712#comments Fri, 27 Apr 2018 23:13:18 +0000 http://songshuhui.net/?p=100712

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著名理论物理学家、《时间简史》作者,史蒂芬·霍金,于3月14日去世。一篇纪念文章说,「轮椅很小,幸好宇宙很大」,毫无疑问,霍金更新了整整一代人的宇宙观,除了《时间简史》作者和著名理论物理学家这个身份之外,霍金另一个广为人知的身份是他是一名「渐冻人」——一个创造了生存奇迹的「渐冻人」。

霍金还参加了很多创意活动,比如体验零重力。图片来源:Jim Campbell

霍金还参加了很多创意活动,比如体验零重力。图片来源:Jim Campbell

很多人正是在知晓了霍金的大名之后,才知道人世间有这么一种残酷的疾病叫做ALS。但人类认识到有这种疾病的存在,却远非自霍金患病开始,其命名时间甚至远早于赫赫有名的「世纪杀手」艾滋病(Acquired Immune Deficiency Syndrome,AIDS)。AIDS的首度发现时间是1981年6月5日,而ALS则早在1869年就由法国著名的神经生物学家Jean-Martin Charcot(1825-1893)发现并报告,因此该病在欧洲也叫做Charcot病;在美国,甚至干脆将著名棒球运动员Henry Louis Lou Gehrig(1903-1941)确诊ALS的时间1939年6月21日,命名为世界运动神经元病日,该病在美国也被称作Lou Gehrig病。

从确诊到离世,霍金挺过了55年的岁月,这已经远远超过了此类病人的平均生存预期。

「渐冻人」通常是指一组原因不明的运动神经元病,因其可选择性损伤脊髓和脑干,表现为慢性进行性的神经系统的损害,病人的病程自发病至死亡仿佛一个逐渐被冰冻结的过程,因此民间又将此类疾病俗称人「渐冻人」。临床上将「渐冻人」分为肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis, ALS),进行性肌萎缩症,进行性延髓麻痹和原发性侧束硬化症四种类型。这其中因肌萎缩侧索硬化症最为多见,因此很多人误以为「渐冻人」专指ALS。

为什么说霍金是创造了生存奇迹的「渐冻人」呢?因为ALS预后极差,十分凶险,患者通常在出现症状后的三至五年内死于呼吸衰竭,生存期短者仅为数月。至于霍金何以会成为这个奇迹,有专家指出,可能是因为他发病较早,21岁即确诊该病,足足比该病的高发年龄早了20多年,因此,他的身体有机会逐渐适应这种病理变化。

换句话说,霍金为什么能够在确诊这一恶疾之后,还继续顽强地活了55年,似乎并没有太特殊的原因,只是恰好他是个例外。

在奇迹面前,现代医学总是很诚实,绝不贪天之功。

这一类疾病,治疗手段极其有限,以药物治疗为例,利鲁唑(riluzole)已通过美国药品食品管理局(FDA)的批准,一项包括155例ALS患者的双盲研究中,利鲁唑治疗组患者12个月生存率为74%,而安慰剂组为58% ;另有一项包括959例ALS患者的多中心双盲试验中,再次证明利鲁唑治疗生存率明显较高(57%比50%)。而其他诸如抗氧化剂、神经营养治疗、基因治疗和干细胞移植治疗等种种手段亦在不断地研究探索当中,尤其是当疾病进展到影响呼吸肌的程度时,非侵入性正压呼吸机辅助呼吸能明确延长ALS患者生存期,可改善ALS气体交换,改善临床症状,延长存活时间及增强对活动后缺氧的耐受,直白点说,就是可避免因呼吸肌麻痹造成的直接憋死。

从这些数据上我们也能看得出来,这样的治疗,还远说不上多么有效,就连那让大多数人十分恐惧的各种癌症,在描述某些治疗方法的效果时(比如手术),用的还是5年生存率呢,而到了这个病,就得按月计算存活时间了。

在很多医院,对于这个疾病的态度是「只诊断不治疗」,这看似有些残忍,但事实上也许是对病人最有利的策略(对医院最有利的策略那就不用细说了,只要患者付费治疗,医院就有收益),真正有意义的,只有良好的护理和对症处理,其余就是见招拆招,比如呼吸困难时行气管切开,吞咽困难时下胃管鼻饲……在中国,还有一些有特色的治疗手段,比如针灸(这是写进《神经病学》教科书的)。倘若作为「渐冻人」的霍金生活在中国,针灸治疗很可能是免不了的。

2008年美国《时代》周刊与《科学》杂志十大医学成就中,位列第一条的便与ALS有关:美国哈佛大学和哥伦比亚大学的研究人员7月宣布了一个突破性试验, 他们利用一种不需要胚胎的新方法,从两名ALS患者提取干细胞,培育出第一个运动神经元。目前有关ALS的基础研究已经取得了长足的进步,但遗憾的是,多数研究成果离临床应用还有一定距离,但纵观人类医学史,又有对哪个疾病的探索是一帆风顺的呢?

现代人已经习惯了医院和医生对大多数常见疾病的「治愈」,殊不知,今日的种种「治愈」恰是昨日的种种「绝症」。在现代医学诞生之前,传统医学的历史几乎就是一个安慰剂治疗的历史。除了本身有自愈可能的疾病之外,很多治疗手段与其说加速了病人康复,毋宁说是送给病人的一道道催命符。

美国第一任总统死于粗暴的放血疗法的故事,也许是医学史最著名的案例,但稀里糊涂的放血疗法又制造了多少无名的冤魂,又有谁知道呢?

直到19世纪初的时候,医生的治疗手段也没有比几千年前的先辈们强多少,因此,著名的维也纳医学学派竟然提倡治疗虚无主义,与其给病人无效还可能有害的治疗,还不如好好研究一下病人死后的形态呢。

就在这样绝望的氛围中,治愈的时代竟然悄悄降临了。

但我认为,也许只有恰恰横跨一个从大多数疾病不可治到很多疾病皆可治愈的时代(比如抗生素出现的时代)的人,才会体会到那种由衷的幸福感。他们的前辈,已经被疾病折磨到麻木,也许说不上多么痛苦,反正无论哪家都有许多病死的人,他们的后代如我辈,却往往忘记了医学黑暗的过去,将一切「治愈」均视为想当然,偶有不治反而无法接受,因此,事实上治疗效果最好的当代却也成了医患关系最糟糕的一代,实在荒唐。

一个需要让公众知悉的真相是,现代医学永远是有边界的,它永远不可能完美。

从医学理论上来说,现代医学有别于传统医学的重要特征之一,就是其理论的不完美性。

咦?不完美怎么反而成了现代医学的特征了?

不但是特征,而且还是优势。

为什么这么说呢,因为几乎所有的传统医学,在理论构建时,都试图包罗万象,解释一切,这也是为什么西方传统医学在盖伦之后,居然有长达1500年的时间没什么显著的进步,因为盖伦的理论足够周全,那医学自然不需要进步和发展了,有什么问题,翻书就好,圣人的书里有现成的标准答案。

从哈维提出血液循环理论开始,传统医学理论的完美便被打破了,我们今天都已经知道哈维提出的血液循环学说是符合人体生理的客观实际的,但问题是,盖伦的学说原本可以完美地解释呼吸消化和循环,现在被哈维戳了一个洞,那其余部分如何解释呢?

抱歉,无可奉告……

大家想一想,如果当时的人们根本不知道氧气和二氧化碳为何物,那么,即使天纵奇才也根本不可能揭示呼吸运动的奥秘。哈维只做了他能做的,放弃了构建完美理论的企图,他立足于逻辑与实证,向医学研究领域注入了科学基因,他打破了古老医学理论的周全,一下子扩大了医学研究的外延,这一趋势,直到今日也未停歇。

新的突破,永远会带来更大的未知区域,就像一个事实上无边无际的大拼图一样,医学界每拼出一块,都是医学版图实打实的扩大,同时,这一版图又将触及更广阔的未知领域。从解剖学到活体解剖学(即生理学),从解剖病理学到细胞病理学,从细胞生物学到分子生物学,今天的医学界已拥有远远超过前辈同仁的知识,相应地,也比任何既往一代人面临的未知领域都要广阔,这是医学理论得以不断进步的前提和基础。

基础医学理论的边界是逐渐扩大的,治疗领域的边界也是如此。

仍然回到「渐冻人」这个疾病,仅仅在数年之前,「渐冻人」还与癌症、HIV感染、白血病、类风湿病并称为世界五大绝症,可如今,令人闻之色变的HIV感染却已不能再视为绝症,「鸡尾酒疗法」可以显著降低患者体内病毒水平,推迟发病时间,延长患者寿命,目前认为,如今的感染者如经规范积极治疗的话,其寿命预期已经接近正常人水平。(比如说一个感染者20岁感染,那他的预期寿命是70多岁,人活七十古来稀哦。)

治疗领域的进步,使大量疾病臣服,但不断延长的寿命和不断变化的生活方式,又催生出新的疾病谱,不要说古代医生来到当代可能完全束手无策,就是掌握了现代医学知识的人,穿越回古代,也可能两眼一抹黑,因为今人所熟悉的疾病,并非古人的多发常见病,回到古代,你可能连诊断这一关都过不去——你都不曾见过的疾病(也许古籍中有记载,但你未必能掌握)请问你如何诊断呢?

「渐冻人」会不会成为医学治疗领域下一个攻克的目标,我们无法估计,我们需要清楚的是,现代医学在治疗领域仍然是有边界的,一方面是有些疾病根本没有有效的治疗方法,另一方面是即使目前有规范治疗方案的疾病,也不太可能达到100%的治愈率。正如霍金的存活时间可以远远超过他所罹患疾病的平均生存期一样,即使常见病也有治疗结果不满意的例外情况。比如说肺炎是大家比较熟悉的疾病吧,但你问问任何一个内科医生,谁没遇到过死于重症肺炎的病人呢?

医生当然要判断预后,但严谨的医生一般不会给病人一个确定无疑的结果,比如说,你这个病,我以前治过,其他病人恢复的很好,你跟他们的情况差不多,希望你也会顺利康复,但我治疗过的病人,也有个别复发的……

这是作为一个医生的边界,我不能说,我治疗你,我有100%的把握,会这么说的人,大概只有神棍。

总的来说,现代医学朴素严谨而扎实,它不会脱离逻辑与实证去做不着边际的瞎扯,现代医学始终承认自己的边界,这本来是一个巨大的优点,但在有些人眼中,却也成了一个重大的漏洞。

因为神秘主义向来不承认自己的边界,他们总是宣称自己无所不能,如果霍金不是这样的大科学家,而是可能被神棍忽悠的普通人,那么他的生存奇迹就很可能成为某些神棍炫技的证据。

面对治疗效果不好预后凶险的疾病,现代医学只会老老实实承认这一切,但对于很多不愿意接受惨痛现实的病人来说,他们总是希望奇迹在自己的身上发生,那么,他们就可能求助于神秘主义,这也是为什么即使在科学如此昌明的今天,医学治疗领域仍然经常被神秘主义践踏的原因。

在漫长的医学历史长河中,科学属性占据主导地位的时间还很短暂,因此,我们要理解绝望的人们有可能向原始的思维方式倒退(或者未至绝境也会倒退,比如西方发达国家的反疫苗思潮),甚至个别国家和地区发生这种倒退的趋势也在所难免。

但我们毕竟在医学科学领域里已经取得了长足的进步,对医学的未来应有足够的信心,更美好的时代终将来临,正如我们超越古人一样。但我们的生命极其短暂,因此可能看不到有些事件的结果(比如也许我们有生之年见不到「渐冻人」被攻克),但我们的后代子孙一定会看到,我们一路奋斗,正是要为后代子孙的美好世界奠定坚实的基础。

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鸿茅药酒不能喝,你以为别的药酒就没事了? http://songshuhui.net/archives/100730 http://songshuhui.net/archives/100730#comments Tue, 24 Apr 2018 23:00:38 +0000 http://songshuhui.net/?p=100730

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“鸿茅药酒”一事,近期在互联网掀起了一场舆论风波。有些网友说,家里的老人家听说以后,表示再也不喝“鸿茅”了,从此改喝别的药酒。

风口浪尖上的鸿茅药酒 来源:鸿茅药酒官网

风口浪尖上的鸿茅药酒 来源:鸿茅药酒官网

可是,换成别的药酒了,难道就放心地可以天天喝了吗?非也——“鸿茅”有毒,别的药酒也不是什么好药。几乎所有喝药酒的人,希望的都是调理身体,保障健康,不过很遗憾,这么做非但于健康无益,甚至很可能适得其反。

饮酒有益健康?没有的事

无论何种药酒,其主要成分都绕不过酒精。目前对医学界对酒精的认识已经很清楚了,简单说来,就是酒精对健康一丁点儿好处都没有。

一定有人会说,饮酒过量那才对身体健康有害呢,适量饮酒不是有益健康来着?

“适量饮酒有益健康”,这个观点实际上挺阴谋的。关于饮少量红酒有助于降低心血管疾病的发生这种观点确实一度流传甚广,但近来多数学者认为,这个观点的流传或许与红酒相关厂商脱不开关系——的确,有证据表明红酒可以减少特定类型的心血管疾病,但与此同时它还增加了其他疾病的风险,最终效果得不偿失。今年4月18日《柳叶刀》刚发表了一项涉及60万人的分析,认为适量饮酒虽然伴随非致命心肌梗塞的风险降低,可是却还伴随中风、动脉瘤、严重高血压和心脏衰竭的风险增加,更别提各种各样的癌症风险了。最终结果还是喝酒会减寿。

总的来说,喝酒增加了很多疾病风险。来源:pixabay.com

总的来说,喝酒增加了很多疾病风险。来源:pixabay.com

虽然在《中国居民膳食指南2016》中仅仅提出了“限酒”的建议,而非“禁酒”,这其实更多的是科学向社会习惯的妥协。酒精只要经过肝脏代谢,就必然增加肝脏负担,这对人体来说,就是个明确的伤害而后修复的过程,“限酒”的意思无非是要减少对肝脏的损伤而已。考虑到长期摄入酒精导致罹患癌症的风险增加,真的要追求健康,滴酒不沾才最明智。

酒的危害,古人早知道

很多为日常饮药酒辩护的人可能会说,这是中华民族数千年来的文化传统云云。关键是,许多人根本就不知道古代医学典籍上究竟都说了些什么。

其实,以古代人对酒的评价来说,我们的祖先还真是较早就认识到酒之危害的,饮酒致病是中医病因学中的重要内容,比如《素问·上古天真论》称时人:“以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真”[1],《灵枢·玉版》 说得更难听:“其如刀剑之可以杀人,如饮酒使人醉也”[2] 这是把喝酒都与杀人相提并论了。

图片来自pixabay

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从黄帝内经中的这些论述来看,我国古代医家对饮酒的评价实在不高。其实在《黄帝内经》的成书年代(大约在战国至西汉的五百年间,并非传说中的黄帝时期),中国古代先民所能饮用的酒酒精含量并不高,但那时候就有对酒如此清醒的认识,实在难得。到了明代,人们已经能够接触到酒精含量更高的烧酒了,而《本草纲目》对酒的评价就更进一步:“气味辛、甘,大热,有大毒,过饮败胃伤胆,丧心损寿,甚则黑肠腐胃而死……令人生痔”。

李时珍在那个年代恐怕并不能清楚地意识到,酒精能导致肝硬化而后胃底静脉曲张大出血……但放到古代语境中去,我们就得感谢先民的智慧了。可能正是因为古人很早就意识到了酒类的危害,所以古代中国人的酗酒问题并不像西方那么严重。

另一方面,有研究表明,许多亚洲人身上有一种特殊的基因,使人肝脏里面乙醛脱氢酶的活性不高,当酒精在体内变成乙醛后就不能及时有效地在变成醋酸酯,这就使我们不会那么嗜酒。这也和一种较流行的科学假说相符:为了解决清洁饮用水源问题,不同的文明采用了不同的方法,欧洲人的祖先发明了发酵灭菌的方法,以喝啤酒来解渴,我们中国人的祖先就比较聪明了,咱喝茶,喝茶就得用沸水,自然就起到了灭菌的作用,至于穷的喝不起茶的人呢,也养成了喝开水的习惯。

不嗜酒,酒精代谢能力也较弱。图片来自pixabay

不嗜酒,酒精代谢能力也较弱。图片来自pixabay

在亨利·欧内斯特·西格里斯特所著的《疾病的文化史》中,提及“喝茶的习惯迫使中国人把饮用水煮沸,因此防止了很多肠道疾病”[3]。一代又一代,喝沸水安全,喝生水则可能被污水夺命。没有需要饮酒的演化压力和不饮酒的选择,也许部分促成了今天中国人较弱的酒精代谢能力,这其实是件好事——但是,如果在这种生理条件下还要强行饮酒,那就反而意味着更大的健康风险了。

“药酒”究竟是酒还是药?

药酒其实是中药里酒剂的俗称,我国古代医家曾发明过数十种药剂的剂型,但建国以后仍保留在中医体系内的剂型,仅剩下十余种,这其中包括汤剂、散剂、丸剂、丹剂以及酒剂等。

其实用酒或者酒精溶液制作药剂,在西方也是经典的传统做法。在上世纪初,药房里还有相当一部分酒精溶液制成的酊剂,比如说樟脑酊、阿片酊。但随着医药技术的发展,现代药物中已经很少再看到这种剂型了。

在酊剂和酒剂当中,酒精充当着溶剂的作用,它能够提取、溶解一些在水中很难溶解的物质,让它们在药剂中均匀分散。同时,酒精也提供了一定程度的防腐作用。但是这种借助酒精溶解的药剂缺点也很明显。它使用起来不像药片那样方便,而且具有刺激性,上面也已谈到了饮酒的危害。酒精自身能带来副作用,而且还会与多种药物产生相互作用(例如那些会对中枢神经起到抑制作用的药物),如果是长期服用还可能会遇到更多麻烦。

出于对“珍奇药材”的追求,也有很多珍稀的动植物被泡进了药酒瓶。这不仅会对保护动物造成威胁,而且也增加了寄生虫感染的风险。不少人觉得酒能够起到“消毒”作用,但它对微生物和寄生虫并不能起到充分的杀灭作用。

新闻截图来源:凤凰资讯

新闻截图来源:凤凰资讯

该不该冒风险喝“药酒”?

有人会用“是药三分毒”乃至“抛开剂量谈毒性”来为药酒辩护。的确,绝大多数所谓“药酒”推荐的使用说明中,每次的摄入量均不高,但由其带来的风险我们仍不能大意,且也没有必要冒这些“不明”的风险。

通常来说,我们为了获得某种药物的治疗作用,不得不容忍其副作用,也即一种药物所以能被医学界接受,其首要的前提,一定是它所带来的益处要远远大于其风险,这也就是为什么任何一个现代药物的研发过程都极其漫长曲折的原因。最典型例如抗疟的中药常山,它有确切的抗疟效果,可是为什么人们选择了同样是中药的青蒿素、而不是它,作为抗疟药物呢?因为它的副作用实在超过了人体的耐受,杀敌八百,自损一千,弄死疟原虫的同时,人也差不多只剩半条命了,这就不符合作为有效药物的标准嘛。

像青蒿素这样的药物,经历了大量的科学验证,可谓是大浪淘沙留下的精髓。而我们目前所能接触到的药酒,并未经历过这种严格的筛选,如果真的严格按照现代药物的标准挨个验证疗效,恐怕最后也剩不下啥了。

以“鸿茅药酒”为例,其中的何首乌是有确切肝毒性的,而酒精的摄入又必然会增加肝脏负担,这可谓是对身体的双重损害。而且,根据4月16日鸿茅药酒方面接受澎湃新闻采访时的说法,因为鸿茅药酒是国家中药保护品种,所以临床实验数据、毒理学实验数据不公开。这能让人怎么放心风险问题呢?

鸿茅药酒在采访中回应数据不需对外公布

鸿茅药酒在采访中回应数据不需对外公布

那其它的药酒呢?再来看看药酒中的常客,人参与蛇。

先说人参,和很多中国人的认知不同,人参的确切作用其实至今也无定论,主流的观点倾向于认为它可能什么治疗作用也没有,非但如此,还有学者报告说长期服用人参可导致失眠、皮疹和腹泻 [4]

不断被渲染成神药的人参。图片来自pixabay

不断被渲染成神药的人参。图片来自pixabay

再来说蛇,其实古代西方对蛇的崇拜比中国还甚,就连医神阿斯克勒匹厄斯随身携带的手杖上都缠着一条蛇呢,直到今天,蛇杖也仍然是医学的标志。但把蛇泡在酒里以期获得神奇的疗效,其实也是这种原始思维的遗存,本质上属于交感巫术。

一款来自西方的“纯正蛇油”。来源:Pinterest

一款来自西方的“纯正蛇油”。来源:Pinterest

前几年春节,有人回老家跟邻居喝酒,这邻居就说他所喝的蛇酒如何如何好使,但最后酒喝光了,蛇还舍不得扔,就琢磨着能不能炖了吃了呀,结果下刀处理的时候,发现这条蛇居然是塑料的……喝酒的人“感觉”到所谓的效果,很可能是“安慰剂效应”。

各种各样的“蛇酒” 图片来源:网络

各种各样的“蛇酒” 图片来源:网络

酒成药物,请慎之又慎

药酒市场的存在,很大程度上是因为部分民众对传统医药的信仰,由于大部分药酒均为非处方药(OTC),公众可以很随意地购买,这样的隐患实在令人不安。

通过国家市场监督管理总局网站进入原食药监总局网站,以药酒为关键词在药品目录中查询,有76条结果,在保健食品中查询则仅有2条结果,也就是说,目前在中国药酒在很大程度上仍然是药物的范畴,而非保健品。药物是用来治病的,出于保健的目的而服用益处不确切风险不明的药物,未免有些冒险。

药品目录下的药酒 来源:国家食品药品监督管理总局

药品目录下的药酒 来源:国家食品药品监督管理总局

关于这一点,中医界的有识之士也早有察觉,6年前中医药杂志《时珍国医国药》曾发表过一篇题为《药酒目前使用现状及合理使用探讨》的文章 [7],提及市面上销售的各类药酒及保健酒约有千余种之多,其中有国药准字批准文号的药酒有 261种,但相当多的销售者连最起码的药品基本概念都没有,该文章的作者所在的急诊科 2007年3月至 2009 年4月所收治的醉酒者为例,共收治醉酒(含双硫仑反应)32 例,其中饮用中药药酒者 9 例,占 28.1%,而饮用中药药酒后感觉醉酒者,几乎全部为双硫仑反应(一种酒精中毒症状)……

还有一部分药酒,宣称有补肾壮阳的功效,其实在那个举世闻名的万艾可横空出世之前,并没有任何一种传统药物能够解决男人勃起功能障这个噩梦,而试图以服用药酒来解决这个问题多半也是于事无补,喝得久了搞不好适得其反——乙醇引起的肝损害可导致雌激素生成过多,睾酮产生减少,同时肝内质网酶活性增加,又会使睾酮代谢性失活加快。这可真是蜡烛两头烧,从此性欲就落花流水随春去了。

尽管在法律层面,药酒作为“药”是合法的。如果有什么人愿意相信其疗效和安全性,出于基本的社交礼仪和对他人自主权的尊重,我不会阻拦。不过,作为医生,出于稳妥起见,我不会向我的患者及任何亲友推荐药酒,药酒治病,实在是得不偿失。

(编辑:Gonfree)

参考文献

  1. 《黄帝内经》,线装书局,2010年6月第2版,P7
  2. 《黄帝内经》,线装书局,2010年6月第2版,P1506
  3. 亨利·欧内斯特·西格里斯 著,《疾病的文化史》,中央编译出版社,2009年第一版,P18
  4.  Cupp MJ. Herbal remedies: adverse effects and drug interactions,Am Fam Physician. 1999 Mar 1;59(5):1239-45.
  5. 孙思邈.《备急千金要方》
  6. 羊角和蚌壳,《周作人文类编》第四卷:P607~ 608
  7. 陈代国,王应静. 药酒目前使用现状及合理使用探讨. 时珍国医国药. 2012,23(8):2113-2114
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