科学松鼠会 » 李清晨 科学松鼠会 http://songshuhui.net 剥开科学的坚果,让科学流行起来 Sun, 22 Oct 2017 23:08:43 +0000 zh-CN hourly 1 http://wordpress.org/?v=4.3.12 http://songshuhui.net/wp-content/uploads/cropped-songshuhui-32x32.jpg » 李清晨 科学松鼠会 http://songshuhui.net 32 32 中国镇痛分娩的实施率为何如此之低? http://songshuhui.net/archives/98564 http://songshuhui.net/archives/98564#comments Sun, 10 Sep 2017 23:24:35 +0000 http://songshuhui.net/?p=98564 本文作者:李清晨

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医院,凡夫俗子死生之所,古人云:「死生亦大矣」,医院也是人间发生大喜大悲之事最频繁的地方,然而像榆林产妇临产前跳楼而亡一尸两命的惨剧仍是文明社会的不可承受之痛。

舆情纷扰,真相早已为口水淹没,无论是当事医患双方的哪一边都不可能在这一场广受瞩目的罗生门中取胜,唯一的结果只能是两败俱伤,大悲剧中没有赢家,目前所以争执不下,只不过是两边谁也不想做那个输得更惨的一方罢了。

众说纷纭中,最值得局外人关注的话题其实只有一个:中国镇痛分娩(称其为无痛分娩或麻醉下分娩都不太准确,因为镇痛的意思是大大减轻产妇顺产时的疼痛感而不是毫无疼痛,镇痛药物的用量和浓度也远远低于临床麻醉的要求)的实施率为何如此之低?

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美国超过85%、英国90% 以上的产妇实施了分娩镇痛,法国儒勒·凡尔纳大学妇产医院分娩镇痛率更达到96%。而我国三级医院分娩镇痛仅占分娩总数的16%,二级医院的这一数字是1%……分娩镇痛方面我国与欧美发达国家的差距大得简直不像在同一个文明世界,为什么会有这么大的差距?难道是我们的医生技不如人吗?

其实,就算有技术方面的差距,那也不是导致这个现状的主要原因,更多的乃是非技术因素,因为一项医疗技术的普及从来就不只是技术本身的事,医学的进步从来就与社会 观念的更新相伴随,虽然现代麻醉技术发端于十九世纪的美国,但分娩镇痛却肇始于欧洲。

匪夷所思的是,在外科界迅速接受了麻醉技术并借此扩大手术刀的疆域之后,这一技术在产科的应用却一度遭到了保守人士的猛烈攻击,神学家及各种道德学家也包括很多医生都真诚地认为这种疼痛是上帝给予的,是女性生命中神圣的一部分,最离谱的是,曾有人因试图减轻妇女在分娩时的疼痛而被宗教势力指责为亵渎神灵罪孽深重,最终竟被处死。

当时的产科医生自然不可能跳出时代的局限,必然要受到宗教因素的影响,他们警告产妇们说,分娩的疼痛是由宫缩引起的,没有疼痛就没有宫缩,没有宫缩就没有正常的分娩,分娩时的疼痛可以使女性更温柔更具有母性。

幸运的是,并非所有十九世纪的医生都跳不出传统的窠臼,James Young Simpson(1811-1879)是爱丁堡产科学教授,也是麻醉学先驱之一,他为同行们的死脑筋感到悲哀,有什么理由认为麻醉可以应用于手术刀引起的疼痛却不可以应用于分娩镇痛呢?

对于神学界,Simpson的回击更是叫绝,他援引《圣经 》中的记载说,上帝从不会反对麻醉技术的应用,正是上帝在给亚当取肋骨造女人时先让他沉睡从而建立了麻醉的原理。

1847年,Simpson成功地将氯仿应用于分娩镇痛,这是人类历史上破天荒的第一例。

1853年维多利亚女王生奥波德王子和1857 年生比阿特丽斯公主时,John Snow(1813-1858)给她使用了氯仿以减轻疼痛,宗教势力胆量再大也不至于敢在女王头上动土吧。

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如今,分娩镇痛技术的安全性早已今非昔比,欧洲仍然是镇痛分娩应用率最高的地区,受惠于这项技术而免遭彻骨疼痛的欧洲产妇又有多少人知道,仅仅在一百多年以前。试图减轻产妇的疼痛还可能是死罪呢?

我国的镇痛分娩技术起步于1952年(虽比欧洲落后了100多年,可也比多数人想象的要早得多吧),目前在技术层面早已日臻完善,可该技术的推广却困难重重,曾有一位记者写文章称「让生育走向文明」,以我的理解,该标题的言外之意恐怕是说,在现代医学技术条件可以完美止痛的前提下,继续无视大量产妇的疼痛无异于野蛮行径。

也许是有些产科医生习惯了产妇们痛苦的哀嚎与呻吟,居然有人写文章说不要过于强调镇痛分娩的好处,也要看到其副作用……说的就好像在中国镇痛分娩已经多到了被滥用的地步似的,明明是大量产妇在临产前望眼欲穿地想用而用不上好吗?(至于那些抱怨自己宫口开三指才上镇痛的产妇,其实你已经比另外90%的女性同胞幸运许多了,与医界通行标准看齐,尚有待时日哦,吃不上馒头的日子,有稀汤寡水也得先对付着)在一个因食物匮乏而普遍营养不良的人群里普及吃肉的危害,即使你每一句在科学层面都是对的,也未免太冰冷了些。

任何一项医疗技术都非绝对安全,这不应该是有关方面(这个锅主要应该由ZF来背,既不应指责民间观念陈旧,也不应指责医院不积极开展,后两者都是一条船上的无辜者,具体在此不展开了)不作为的理由。试问,当镇痛分娩技术是一个在医院里触手可及的选项时,请问还有哪些女人真的会担心其副作用而主动选择靠毅力和坚韧来度过那难熬的疼痛?想想有那么多事到临头仅仅因为难忍的痛疼而顺转剖(有绝对剖宫指征者另当别论)的病例,就不难理解所谓人类的毅力是有多么不可靠了。

南京医科大学附属南京妇幼保健院产科是中国国内仅有的开展镇痛分娩技术相当成功的公立医院,自2000年起至今累计已有8万多例新生儿是分娩镇痛状态下出生,分娩镇痛率已达到96%。

在很多时候,医学的真相是多重的,我们应该让读者将注意力集中在真相的哪一重?面向公众的医学科普写作必然应是选择性的呈现,如果力求面面俱到、事无巨细地精准平衡介绍,那你何不直接把全部参考文献的原文扔给读者让大家自己去看?

天地不仁,以万物为刍狗。人间的灾祸与不幸随机在人群中发生,榆林产妇的悲剧也许只是机缘巧合地成为万众瞩目的热点事件,更多人的死亡都是无声无息的,就像他们平凡的出生一样不曾惊扰过不相干的旁人,当新的热点出现,曾经的讨论又有多少会落在实处?即使这样的一尸两命也不太可能立刻扭转我国分娩镇痛技术推广不力的惨淡现实,因为,早在这一惨剧出现之前,中国青壮年麻醉医生猝死的事件就已发生过多起……且……还将继续不断发生。

曾死了那么多麻醉医生,又有谁引起过如此热闹的舆论关注呢?

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面对「坑」我们除了呼吁「不要跳」之外,还能做什么?还能改变什么? http://songshuhui.net/archives/97183 http://songshuhui.net/archives/97183#comments Sat, 29 Apr 2017 23:36:02 +0000 http://songshuhui.net/?p=97183 本文作者:李清晨

本文由作者授权转载,先前发表在作者的微博文章(这里),禁止转载。如有需要,请直接联系作者,微博@-李清晨-

2017年3月13日,教育部公布了2016年度普通高等学校本科专业备案和审批结果的通知,引起医学界小范围关注的是,南京中医药大学申办的中医养生学医学本科专业获批今年招生,丁香园在援引其消息之后,意味深长地加了一个编者按:

「是机遇还是坑,你怎么看?」

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南京中医药大学党委书记陈涤平教授说,随着疾病谱的变化,当前医学观念呈现出从注重疾病诊疗到生命全过程的健康监测、疾病控制,重预防,治未病,重养生,这样的医学模式更适合人类发展。防患于未然,使人们不生病、少生病或延缓发病,是最具成本效果的医疗服务之一。然而现在我国从事中医养生保健机构工作的人员将近2000万人,但正规中医养生本科专业毕业的基本为“0”,这必然制约着行业的健康发展。

这是典型的由一个正确的现象,推导出错误的结论,民众对疾病预防方面有重大需求,为什么就要通过培养中医养生学本科专业人员来解决呢?就好比一个四条腿的桌子因为一条腿短而不平,解决办法你垫块石头不就行了,为什么逮住一只蛤蟆塞下去?还得告诉蛤蟆把肚子鼓起来是吧。

中医养生学,就是那只试图垫桌腿的蛤蟆。

中医爱好者认为,「圣人不治已病治未病」(语出《黄帝内经》)是一种先进的健康理念,但这种理念并不独特,比《黄帝内经》成书早几百年的《希波克拉底文集》也有类似的论述,但现代医学领域已经不太可能再将希波克拉底的牌位抬出来唬人了,预防医学领域取得的进展早已超越了古人的想象,那些确切的真正能将疾病消灭于无形的有效手段,早已成为世界人民对护卫健康对抗疾病的武器,哪有什么「中」或「西」的标签?

而中医所谓的「治未病」不过是徒具形式,这种口号式的喧嚣结合巫术般的古老理论,又如何能真的做到降低哪怕任何一种疾病的发生率呢?

真正能够做到有效预防疾病的,唯有科学手段。

比如在从前人们如果被疯狗咬了,一旦被染上狂犬病,就只有等死一条路,但巴斯德则用疫苗手段让被咬的人免于发病;想当年东北鼠疫肆虐,曾在巴斯德研究所学习过的伍连德,利用当时先进的理念,果断隔离切断传播途径,避免了更大范围的生灵涂炭……这些例子在现代医学征伐传染病的历史上举不胜举,而反观中国呢,史不绝书的都是这样的记载:

「11年,新王莽始建国三年,辛未年,大疾疫,死者过半」

「682年,唐永淳元年,壬午年,加以疾疫,自陕至洛,死者不可胜数」

「1276年,南宋德佑二年,丙子年,数月间城中疫气薰蒸,人之病死者,不可以数计」

「1846年,清道光二十六年,丙午年,夏,暑风甚剧,时疫大作,亡者接踵」

……

在凶险的传染病面前,古老的传统医学可谓束手无策,以至于建国以后太祖曾有诗叹道:「华佗无奈小虫何」,他很清楚,疾病预防方面,中医是靠不住的。

慢病领域,中医一样乏善可陈,但因为这类疾病起病缓慢,病程绵延,以至于一个干预手段是否奏效短期内不容易观察,这就给了中医空子可钻,事实分明是中医慢病领域与现代医学相比劣势相对不那么显著,最后却变成了中医长于调养,可这种调养的效果究竟如何?

请问哪种慢病的发病率经过中医的干预可降低?

癌症是典型的慢病,以宫颈癌为例,HPV疫苗的出现,必将显著降低这一疾病的发生率。类似这样显著的成就,中医哪怕举出一例?至于心脑血管疾病更不必多说,仅凭中医的理论和方法,中国人永远也不可能知道每天摄入多少盐才是符合健康要求的。

这些都是老生常谈,悲哀的是,这些并不复杂的常识却造成了中国人空前的观念撕裂,我们为什么要把古人的观念用于指导现代人的生活方式?我们为什么不能将古人的探索仅仅视为一段过去的历史,而一定要将其与我们的民族甚至意识形态绑架到一起?就因为我们恰好生活在古代祖先也生存过的土地吗?

疾病预防要靠科学手段,预防医学早已树大根深枝繁叶茂,民众对疾病预防的渴求,正是需要大力发展预防医学来填补,而不是掘出祖先的棺木,让腐朽的尸骸粉墨登场。

坑已经挖好虚位以待,2017年7月,中医养生学将招来其首批60名学生,我们的呼吁至多能使极小部分家长及学子有意避开这个专业,但高等教育于中国来说仍然是供不应求的稀缺资源,这个已经确定了容量的坑,将会毫无悬念地被填满。

据说,这所学校的录取分数还不算低,不知道这60人未来的命运如何了。

新闻截图

新闻截图

如果无论呼吁与否,受害总数60人这个结局都不可更改,那么,写这样的文章还有多大意义?

我不知道。

若干年以后,如果有这60人当中的哪一位机缘巧合恰好读到了拙文,敬请留言,笑骂悉听尊便。

60名学生的人生被毁,于偌大中国,实在不算个啥。

先为你们一哭。

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曾经有一次机遇摆在他的面前,他没有珍惜…… http://songshuhui.net/archives/97155 http://songshuhui.net/archives/97155#comments Tue, 18 Apr 2017 23:12:55 +0000 http://songshuhui.net/?p=97155 本文作者:李清晨

本文由作者授权转载,先前发表在作者的微博文章(这里),禁止转载。如有需要,请直接联系作者,微博@-李清晨-

在心脏外科出现之前的漫长的岁月里,那些不幸生罹患先天性心脏病的患儿,只能无奈地静待死神镰刀的收割。时间进入到20世纪30年代,约翰•霍普金斯医院的海伦•布鲁克•塔西格,决心为这些濒死的孩子们找到生之路。她经过研究之后发现,那些罹患法洛四联症的孩子,只有动脉导管闭合后才会明显发生青紫。这一临床观察提示,如果能够建立一个新的管道来增加肺动脉的血流,将有可能缓解患儿紫绀的症状。但这一理论需要一个外科人才来帮助验证。1939年,哈佛大学波士顿儿童医院的罗伯特•爱德华•格罗斯报道了他于1938年8月26日完成的动脉导管未闭的结扎手术。塔西格认为,既然外科医生可以将肺动脉与主动脉之间的管道闭合,那么他们也一定能在肺动脉与主动脉之间建立管道,以改善肺部的血液供应。但当塔西格找到了格罗斯之后,却遭到了对方的拒绝。塔西格后来同另外一名外科医生阿尔弗雷德•布莱洛克,创立了一个以二人名字命名、一直沿用至今的经典姑息手术方式——B-T分流。这部分内容是《心外传奇》第一章的梗概,本文将要讲述的是因一念之差而错过参与这一经典手术创建的格罗斯的故事。

在没有经过实践检验之前,塔西格的设想只是基于临床观察的理论推演,但完美的理论不代表必然的理想结局,医学史上一些看似完美的理论在临床实践中折戟沉沙的例子举不胜举。塔西格的理论是能变成一个救治患儿的惊天神迹,还是会遭到难看现实的残忍屠杀?这一切,均需要一次手术来证明,这注定是一次不寻常的手术,到哪里去找这么一个合适的外科医生来完成这一任务呢?

1941年之前的某一天塔西格辗转找到了当时只有三十来岁就已名动天下的罗伯特•爱德华•格罗斯(Robert Edward Gross ,1905-1988) ,此时的格罗斯正沉浸在因他的创举而带来的赞誉之中,未能发现塔西格理论的价值所在……的确,格罗斯在如此年轻的时候就已成功地实施了动脉导管未闭结扎的手术,足以傲对群贤,实在是想不骄傲都难。

Robert Edward Gross ,1905-1988

Robert Edward Gross ,1905-1988

为什么这一手术在心脏外科史上具有举足轻重的地位?动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus,PDA)究竟是一种什么病呢?

动脉导管原是胎儿时期位于主动脉和肺动脉之间的生理性管道,这一管道的开放是胎儿生存之必须,因为胎儿的肺处于不张的状态,没有呼吸,肺循环阻力大,肺动脉内压力大于主动脉,血的氧和靠的是胎盘,因此原本经肺动脉流向肺部的血顺压力差通过开放着的动脉导管进入主动脉而流向胎盘。出生以后,随着一声啼哭,肺开始膨胀,进行气体交换,同时,肺动脉阻力下降,肺动脉内压力迅速降低,在部分激素及体液因素的影响下,随着一系列血流动力学的改变,导管管壁内的平滑肌收缩,从而引起导管内膜之间的互相接触,导致血栓形成,从此肺动脉内的血液不再经过动脉导管,而直接注入肺脏,在随后的数周或数月内,发生纤维化的动脉导管逐渐变为韧带。倘若在出生后2岁,动脉导管仍未闭合,则以后自行闭合的机会渺茫,此即动脉导管未闭。如未经治疗,死亡率很高。

格罗斯所以会注意到动脉导管未闭这一问题,是因为他的临床训练起始于病理解剖,他在解剖部分婴儿的尸体时,发现部分患儿的死因是先天性心脏病,他认为动脉导管未闭这种情况应该是可以通过外科手段来关闭的。

1917年,John Cummings Munro(1858-1910)首次提出了手术治疗动脉导管未闭的可能性,但他只在婴儿尸体上尝试了分离和结扎动脉导管的操作,并未在活体上做过此类手术。

John Cummings Munro,1858-1910

John Cummings Munro,1858-1910

而格罗斯确信,这应该是一个可以拯救很多人的手术,但当他在动物实验中已经熟练了这一操作,准备以此术式造福波士顿儿童医院的患儿时,却遭到了时任外科主任的拉德(William Edwards Ladd, 1880 –1967,现代小儿外科的创始者,被称为儿外科之父)教授的强力喝止,他认为,在距离心脏那么近的肺动脉和主动脉之间进行手术操作,这是前所未有的事,那么高的动脉压,只要在操作过程中有一点儿差池,患儿就得死在手术台上,且小儿的胸腔一旦被打开,肺也会迅速萎瘪,这同样是致命的。

不顾恩师的反对蛮干显然不是什么好主意,也许格罗斯应该再多一点儿耐心,也许格罗斯可以说服拉德教授,也许格罗斯可以再等一等……但,对于彼时的Lorraine Sweeney来说,可能时间已经所余不多了。7岁的她,羸弱不堪,别的小朋友在奔跑玩耍的时候,Sweeney只能趴在窗户上艳羡的旁观,因为她知道,只要活动稍微一增加,她的生命可能就得画上休止符了。

母亲带着Sweeney找到格罗斯时,仿佛溺水的人抓住了岸边的救命稻草,怎肯轻易松手?女儿一天弱似一天,死神随时会不期而至,与其坐以待毙,还不如冒险试试这最后可能救命的法子。

但格罗斯本身年资不高 ,仅仅是拉德教授手下的住院总医师,只要拉德一直不松口,格罗斯的手术就做不成,但如果失去这次手术机会,一则Sweeney可能就此失去活命的机会,二则也可能被别的医生抢了头筹……

格罗斯的担忧不无道理,在科学界第一和第二的命运从来都是迥然不同的。

1937年春天,波士顿大学的John William Strieder (1901-1993)在一次聚会中结识了Donald Munro医生,他们在交往中谈到了其父在尸体上尝试的动脉导管的结扎手术,Donald甚至将父亲当年发表的文章也翻出来给Strieder看。如此,Strieder自然也会想到用这个手术来扬名立万,后来他收治了一个动脉导管未闭合并感染性心内膜炎的病人,病情很重,病人随时可能会一命归西 ,Strieder为这个病人做了动脉导管的结扎手术,这类病人通常在其左侧锁骨下的区域可听到连续的机器样杂音,在这次术后的第3天,这个病人杂音消失了——他的心脏停止了跳动。据说Strieder事实上在技术层面已经取得了成功,只是他实在运气不太好,病人可能是死于误吸——很显然,这个病人的运气比Strieder还要糟。

John William Strieder ,1901-1993

John William Strieder ,1901-1993

可等着格罗斯和Sweeney的运气又如何呢?拉德拦着不让做,格罗斯甚至连碰运气的机会都没有啊,不过,老虎也有打盹的时候不是,真是天可怜见,就在Sweeney的母亲快要濒临崩溃的时候,拉德教授居然出去度假了。

不能错过这个稍纵即逝的机会啊,干!格罗斯豁出去了。

1938年8月26日,格罗斯成功地为Sweeney实施了动脉导管结扎术。但手术不可能一个人就完成,违抗外科主任的命令,越级实施非常规的手术,如果一旦手术失败,恐怕整个手术团队都得吃不了兜着走,而其他伙伴居然就敢配合年轻的格罗斯干这么出格的事,可见格罗斯在同事们中已有相当高的威信,大不了有难同当呗。1999年,时年已95岁的麻醉护士在回忆起这段往事时,还一个劲的说简直吓死了,其他医院可是刚刚因为这个手术死过人的啊!看起来,这个护士在格罗斯做这个手术的时候是知道 Strieder 初尝败绩的,但据记载格罗斯本人似乎对此毫不知情,因为Strieder是在美国胸外科协会(American Association for Thoracic Surgery)的一次学术会议上汇报的这次手术,而这次会议格罗斯根本就没有参加,事后他也没有读过 Strieder 发表在美国心脏杂志(American Heart Joural)上的结果,根据拉德教授此前对此手术异常强烈的反对态度可推测,拉德教授倒是有可能知道 Strieder的手术结果,毕竟这两家医院同在波士顿。

出生牛犊不怕虎的格罗斯这次运气不错,手术成功,Sweeney恢复顺利,格罗斯对Sweeney说,真是感谢上帝,这次手术如果失败了,我就得回佛蒙特州喂鸡去了。术后9天,Sweeney出院,从此就像换了个人似的,精力变得异常旺盛。以至于其家人甚至怀疑,这到底做了个啥手术啊?是不是又给她多装了一个心脏?这孩子怎么跑来跑去的没有老实的时候呢?

踌躇满志的格罗斯心想,嘿嘿,这回我不用回农场养鸡了,教授就是回来,看到这个结果也一定会赞我很能干。

拉德教授度假结束回到医院以后,很快就知道了自己这位高徒干的好事,他对格罗斯说:

「滚!」

得,格罗斯到底还是在农场呆了几个月。有人说,后来是拉德教授想通了,叫格罗斯回来,也有人说是医院的高层要求格罗斯回来,总之,拉德教授到死也没原谅这位不听话的学生。

成年以后的Sweeney与自己的救命恩人Gross

成年以后的Sweeney与自己的救命恩人Gross

在80多岁那年,Sweeney在一次视频访谈中谈及当年的这次手术,对好多细节仍然记忆犹新,谁能想到这个已经是做了太奶奶 (great-grandmother)的人当年已经被主流医界判了死刑呢,格罗斯这一次冒险违规的手术,成就了一个平凡女人充实的一生。

1972年3月,格罗斯实施了他外科生涯中的最后一次动脉导管结扎术,据统计这是他做的第1610次动脉导管结扎术。

作为一代宗师的格罗斯,他在心外科的贡献还不止于动脉导管结扎术,当年我在写《心外传奇》的时候,由于篇幅所限,又兼对整体情节的「设计」,对历史材料做了剪裁和梳理,对格罗斯这位前辈其实不太公平。可能有读者会为格罗斯错过了塔西格的理论感到惋惜,但其实错过这个机会的还不止格罗斯,历史有时候真是充满了偶然性,因为塔西格在当时观察到想到的,别人也观察到想到了。

Paul C. Swenson,M.D(1901–1962 )是一位放射科医生,他在哥伦比亚长老会医疗中心工作期间,也观察到了与塔西格类似的现象,一个法洛四联症的女患儿同时存在动脉导管未闭,Swenson第一次见到这个孩子时,她只有轻度的紫绀,过了一段时间,当杂音强度减低,通过该导管的血流减少时,她的紫绀程度加重了,人也变得更虚弱,尸检结果证实了法洛四联症的诊断,也观察到了明显狭窄的动脉导管,Swenson推断,她病情的恶化可能与动脉导管的变窄有关,他建议外科医生George Humphreys(1903-2001)做一个连接体肺动脉的血管通道,可能就会阻止这类病情的恶化。但Humphreys复习了当时的一些实验结果,发现这样做可导致一系列的血流动力学紊乱,所以他拒绝了Swenson的建议,Swenson也没有在这个问题上做更多的探究。直到BT分流的论文发表,Humphreys才如梦方醒,他忽略了法洛四联症根本不是正常的生理状态,那个操作引发的血流动力学的紊乱,其实恰好对冲了法四本身的病理状态。

曾经有一次机遇摆在他的面前,他没有珍惜,直到BT分流成为传奇,他才后悔莫及,尘世间最痛苦的事莫过于此……

(你们手里是这三个版本中的哪个?)

(你们手里是这三个版本中的哪个?)

There were innumerable failures, disappointments, frustrations, and obstacles-nature's as well as man's. The only solution was a mixture of persistence and stubbornness.

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小屁孩儿你连腰都没有,你腰疼什么? http://songshuhui.net/archives/96710 http://songshuhui.net/archives/96710#comments Sat, 21 Jan 2017 22:37:13 +0000 http://songshuhui.net/?p=96710 本文作者:李清晨

本文转载自李清晨的微信公号drliqinchen。希望多看到这位铁骨铮铮的医者写出的文章,可以关注他的微信公号。这里也会不定期转载他的部分文章。


我们小时候掌握母语的过程,是从模仿大人说话开始的,无论是「爸爸」「妈妈」还是……「去你妈的」,都是在我们听到大人怎么说之后才学会的,因为这一过程无比自然,因此好多人会在长大以后学外语遇到困难时,忘记了其实母语的掌握也不是一蹴而就的,仅就模仿大人说话而言,我们就不是哪一次都那么顺利,比如我们在儿时听到大人抱怨 「哎呀,我腰好疼」的时候,如果我们也跟着喊「腰疼」,就可能招致大人玩笑似的奚落「你也腰疼?你有腰吗?」

我不知道有多少人对这样的对话保留有记忆,但当我听到编辑要约这个题目时,不禁哑然失笑,怎么会想到这个话题的呢?

如果「腰」单纯地指代身体胯上胁下的部分,小孩儿当然是有腰的,那么大人嘴里小孩儿没有腰的说法,又是怎么来的?如果只是大人们无心地随口一说,为什么会使几代人都形成相似的回忆?看来这一问题并不简单。

腰椎

标色部分为第1腰椎,自第1腰椎开始到骨盆为止之间的部分,是为「腰」也

首先,这与腰的中国民间隐喻有关。

《素问·脉要精微论》中说:「腰者,肾之府」也就是说,在中文里,腰也指肾脏。而在中国传统医学当中肾又与性器官及性能力有莫大关系,比如《素问·上古天真论》中有云:「男子二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子」(同一出处也提及女人二七而天癸至,看来男人发育慢懂事儿晚是这一事实太过明显,就连医学水平较低的中国古人也早早就观察到了),如此一来,按民间朴素的理解,因为处在青春期前的小孩儿自然是没有性能力的,故此自然也没有腰,不信各位回忆回忆,大人说你没有腰的时候你才几岁?

其次,这种说法与腰疼这一症状在成人更为常见有关。

在几乎所有的大型综合医院的外科门诊中,最为忙碌的都应该是骨科,而在前来骨科就诊的病人当中,主诉频次最高的,就是「腰疼」。究其病因则以椎间盘突出,骨质增生,骨质疏松,腰肌劳损等退行性疾病为主,请问,大家几时听说过小孩儿会有这类疾病的呢?大人在抱怨腰疼时,往往是在一次重体力劳动之后,而这样的劳动,正常的家庭里,也是不会让孩子们参与其中的,你说说你一个根本不干重活的小孩,你凭什么说自己腰疼呢?

那么,当孩子说「腰疼」时,真的全都是在模仿大人说话吗?作为已经为人父母的你我,其实已经不该继续像上一代人那样奚落孩子「没有腰」了,因为有时候,可能孩子是真的痛,而且这种腰痛还还可能隐藏着可怕的危机。

比如说,可能是肾结石。

什么?小孩儿也有肾结石?当然。

大家还记得2008年发生过什么事吗?那一场人为向原料乳中掺入三聚氰胺引发大量小儿肾结石的恶劣事件,是我们所有中国人永远不该忘记创痛与耻辱,利欲熏心的个别人,居然歹毒到了会向孩子下手的地步……而今这一事件虽已过去近十年,仍有部分家长对中国的乳制品没有信心,我们,实在无法苛责这样的谨慎。

但即使从未发生过这样恶劣的事件,儿童的肾结石发病率也近3%,虽较成人为低,但在临床上已非罕见情况,所以,如果家长们注意到孩子反复说腰痛,真的要考虑到这种可能,必要时需带孩子去儿童医院的泌尿外科门诊求治。

据一项在美国进行的回顾性的研究,在过去的10年里儿童肾结石的发病率升高了5倍,原因尚不清楚,但这起码提醒了医务人员,在接诊时要想到这一可能。我在门诊时,倒是确诊了几例反复腰疼的孩子其实是肾结石,是因为我比其他同事水平高吗?非也,因为我本人就是在小学时候就被肾结石折磨,直到2009年,还发作过一次严重的。因此,我对这个疾病比别人警惕性更高,也在情理之中,正是久病成良医的典型。

肾结石引发的那种痉挛痛,发作起来会令人非常痛苦(据说,超过生孩子时的宫缩,我没生过孩子,因此只能是据说,请生过孩子也得过肾结石的朋友留言说说),但好在绝大多数情况下,结石都可排出体外,不至于伤人性命,但还有些小儿腰痛的情况,可就不那么简单了。

比如肾及肾上腺的恶性肿瘤(常见者为神经母细胞瘤、肾母细胞瘤)就可能以腰痛为首发症状,这类疾病如果早期发现,治愈机会很大(比如低危组神经母细胞瘤经治疗后,治愈率超过90%),但由于小儿往往叙述不清,或者说明确表达了腰痛的症状,但未引起家长足够的重视,一句「小孩儿你连腰都没有,你腰疼什么?」来打发,就可能埋下隐患。如今大城市的医疗条件已足够发达,即使居住在小地方,便利的交通也可以很容易让你迅速抵达大型的医疗中心,对待孩子的小小不适,我的主张是「宁枉勿纵」,如果最后证明没事,那就当解除了心疑暗鬼,如果真的发现了必须要解决的重大问题,那可就是改写了孩子的一生。

一个原本轻松的题目,却要留下一个不轻松的结尾,因为小儿实体肿瘤的问题,确实在社会上乃至医疗界并未引起足够的重视,我请问各位读者,你所在的城市,有小儿肿瘤外科吗?那么那些得了实体肿瘤的可怜孩子,他们最后的结局是怎么样的?

据我所知,起码有为数不少的一部分,被无情的放弃了,这其中有观念的因素,经济的因素,当地医疗条件的因素,或者,性别的因素……其实,小儿实体肿瘤即使为恶性,也有很大的治愈机会,但由于部分患儿确诊时间较晚,又兼个别家长和部分医务人员观念陈旧,导致有些原本有长期存活机会的孩子痛失治愈良机。

要知道,虽然国内拥有小儿肿瘤外科的医疗机构尚且不多,但有限的小儿肿瘤外科的同道们一直在努力,有时候,由于肿瘤期别较晚,肿瘤在体腔内已攻城掠地与重要脏器黏着紧密,手术十分困难,有时一台手术甚至需要十来个小时……对那些已无治愈机会的患儿,医务人员也会想法设法减轻患儿的痛苦,毕竟,现代的人类文明,不允许我们轻易放弃任何一个生命。

张金哲院士

白发者为97岁的北京儿童医院张金哲院士

(照片是我今天上午拍的,他今天讲的就是小儿恶性肿瘤的治疗,投影的右侧是张院士的手书:「无痛无恐,无瘤生存」这一目标虽尚未达到,但我们一直在努力。)

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一本书和一段往事 http://songshuhui.net/archives/96089 http://songshuhui.net/archives/96089#comments Sun, 07 Aug 2016 14:45:53 +0000 http://songshuhui.net/?p=96089 本文作者:李清晨

「2010年2月末,由哈尔滨市儿童医院推荐,我受韩国心脏基金会(Bureauof the General Affairs Korea Heart Foundation)的资助去首尔大学医院心脏外科研修。当时随身带的教材有一本是哈佛大学教授RichardA. Jonas所著的《先天性心脏病外科综合治疗学》(ComprehensiveSurgical Management of Congenital Heart Disease),当翻看到室间隔缺损这一节时,有这样一段话深深震撼了我:“1954年,李拉海等人阐述了使用交叉循环来关闭室间隔缺损。在手术过程中,父母一方作为患儿的氧合器,当时相当轰动……”这样简单平实的一句叙述忽然使我心头一沉,后背汗毛直竖。我意识到,这个手术绝不是一次简单的探索,一定有更为震撼的细节不为世人所知。然后,我找到了一篇1955年的论文,然后是又一篇,再一篇……大致把当年心脏外科创始阶段的关键文献都搜罗到手之后,那一幕历史画卷在我的脑海里渐渐清晰,于是才有了大家现在看到的这个故事。」

——这是我写在《心外传奇》前言中的一段段话,最近Jonas这本著作第二版的中译本也已与中国中国读者见面。

微信截图_20160807223846

拿到新版之后,我匆匆拜读了相关章节,赞叹之余,不禁又回想起我在异国学习的那些岁月,时间已悠悠过去6年,当时参与心脏手术的场景仍历历在目,下班后在仔细对照着那本书一页一页地啃,到了韩国以后,我就跟一个住院医借了这本书的英文原版,在医院附近的小书店里做了影印版,老板还小心翼翼地说,这么干可以违法地呦,看你是外国学生,照顾你了,我笑着说感谢思密达,瞟了一眼书架到处是这种翻印的影印版,心说你忽悠谁呢。

临出国前,我学了一点儿韩语,落地之后,发现那点儿太有限的韩语根本用不上,好在年轻的韩国同行英语都还不错,术中的基本交流没问题,但教授那浓重的韩式口音的英语实在听着费劲,而且他经常是手术做到一半,就开始用笔(无菌的)在手术单上边画边讲,以我当时的基础,实在听着云里雾里,为了快速掌握专业英语,我几乎就用这本书的原版和中译本当作了熟练英语的工具,我甚至是逐词逐句地做英汉对照,还自以为是地挑出来个别我认为翻译不妥的地方(其实这本书的翻译质量非常之高),正是由于这样的精读,才让我发现了心脏外科历史上那些激动人心的细节,可以这样说,如果没有Jonas的这本书,就没有最初科学松鼠会群博上《外科之花的艰难绽放》,没有《外科之花的艰难绽放》也就不会有《心外传奇》,没有《心外传奇》,我庸常的人生里就少了这多彩的一页,没有《心外传奇》,在业内名不见经传的我就不可能结识Jonas这本书的两位译者刘锦纷老师和孙彦隽老师等外科精英……有些事情的发生,就是这么难以预料,生活不一定会在什么地方埋着未知的惊喜,只等你去一头撞上。

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我与本书的译者上海儿童医学中心的刘锦纷前辈

不过,我今天要说的往事自然不是我自己这点琐事,而是关于上海儿童中心以及Jonas与中国先心外科的故事,这还得从1964年说起……

1964年,上海第二医学院附属新华医院的丁文祥(儿外)和刘薇廷(心内)领导组建小儿先心病诊治小组,当年年底,购进上海I型心肺机,并在叶椿秀医生的指导下开始动物实验,当时的参考资料仅有兰锡纯教授主编的《心脏血管外科学》。1965年夏天,利用上海I型心肺机,由苏肇伉负责体外循环灌注,在仁济医院王一山医生的指导下,丁文祥在上海新华医院为一名6岁室间隔缺损肺动脉高压的患儿完成了修补手术,到1965年底,他们共完成儿童心内直视手术4例。

文革开始后,这个小组的成员随之做鸟兽散,连小儿外科也被取消,并入了成人外科。儿外的手术室被贴了封条,但已经热爱上心脏外科的丁文祥、苏肇伉却舍不得设备被毁,他们将上海I型心肺机清洗拆散包装,悄悄藏至隐蔽的仓库,此时的造反派革命热情正炽,根本无心处理这些“资产阶级”的设备。丁文祥在当年还算不上“反动学术权威”,但也被质疑浪费国家财产,丁当然不认这个指控,“是你们不让我搞心脏外科,如果让我搞,这些设备早就继续用起来了!”丁文祥和苏肇伉每隔几个月就去查看一下那些宝贝设备,在那荒唐的岁月里,他们是否坚信小儿心脏外科一定会有出头之日东山再起?

70年代,形势渐渐明朗,医院原领导班子复出,卫生部通知新华医院:有2名阿尔巴尼亚儿外科医生要来进修。拿着“尚方宝剑”,丁文祥顺水推舟找到“工宣队”,要求重建小儿外科,同时提请革委会重新考虑复活小儿心脏外科,当时中国大部分先心病孩子都难以得到救治,仅能靠有限的药物暂时维持生命,但这绝非长久之计,有很多甚至来不及诊断就离开了人世,不准搞小儿心脏外科,不就是等于革掉这些这些先心病孩子的命么?

随后,小儿外科复活了。丁文祥的目标明确地聚焦于在国际上已经成功开展的婴幼儿先心病的诊治,但以当时的国情,进口必要的设备仍属不可能,因此丁文祥等在1973年开展5岁以上儿童心内直视手术时用的还是上海II型心肺机。但这种机型,只有两个血泵,无论泵管、每转搏出量及庞大的转碟氧合器容量和血液过滤器的网眼及容量等,均使整机预充量达到二、三千毫升,大大超过了小儿全身的血容量,且两个血泵也不能满足复杂先心病矫治手术的需要,因此,这种机型显然不能适应开展婴幼儿心脏外科的需求,而西方国家此时仍不准高科技产品输出到中国,当时已恢复心脏外科事业的单位,对先心病的救治也仅限于大年龄组儿童,但那些病情最为危重的小婴儿先心病患者根本就活不了太久,难道就看着这些确诊为先心病的小婴儿一步步走向死亡?丁文祥决定自己设计造出适合小儿心脏手术的人工心肺机!

当时新华医院的院长是曾裕丰,党委书记是王立本,他们都很支持丁文祥的想法,现在看来,这一决定是极富远见的,倘若任由这项事业继续搁浅下去,不知有多少患儿将枉死,这一项技术哪怕早成熟一年,就会有多少患儿获救呢?对于后人来说,历史上死于某种疾病的患儿无非是冰冷的数据,但对于当时身在其中的人们来说,每一个死去的患儿背后,都是一个心碎的家庭,前辈殚精竭虑的努力,正是要尽早终止这些悲剧。

丁文祥毕竟只是一个医生,研制心肺机这么复杂的工程实施起来必然需要合适的伙伴,他选择的合作单位是上海电表厂,提到为什么不跟已有相当经验的上海医疗器械厂合作这个问题时,丁文祥回忆到,那是因为近水楼台,该厂就在新华医院对面,而且为了这个项目电表厂的厂长是王树梅专门成立了以工程师是徐仁禾为首的攻关小组,该小组心无旁骛,只为完成这个项目服务,热情的厂方对此亦分文不取。这些都是难得的优势,不方便的地方就是无论工程师还是工人兄弟,原本对心肺机都一无所知,这就需要由丁文祥从头教起。

正是激情燃烧的岁月,丁文祥带领团队从整体布局、材料选用、电机功率确定,泵管材料和口径、血液变温方式、氧和转碟直径片数及氧和面积都进行了详细的计算,以适应不同范围体重患儿的使用。但丁文祥并非工科出身,他不会画标准的工业设计图纸,只能是先画草图,制成样机之后再调整,最后再由工程师画正式的设计图纸制造机器。就这样,根据原上海I型II型心肺机的实物、国外商品广告,丁文祥、苏肇伉两位医生与上海电表厂以徐仁禾工程师为首的模具车间合作研制出了我国第一台小儿人工心肺机,1974年5月23日以此型心肺机辅助完成了我国第一例婴幼儿室间隔缺损的修补,开创了我国婴幼儿心内直视手术的先河。此后,又经过改型,使该机在十多家儿童医院得到推广应用,为我国早期开展小儿心脏外科手术起到了关键性的作用。

 

前排左起苏肇伉,丁文祥,其余就不认识了,中间穿军装那个估计是军代表?

前排左起苏肇伉,丁文祥,其余就不认识了,中间穿军装那个估计是军代表?

技术的进步使外科医生们已不再满足仅仅纠治较简单的先心病, 挑战复杂先心病已成为可能,1977年阜外医院郭加强等人报道了1775例“法洛四联症”的根治性手术,死亡率3.4%;1978年沈阳军区总医院的汪曾炜团队报道了82例“法洛四联症”的根治性手术,死亡2例,死亡率为2.4%;1978年,广东省人民医院报道了“法洛四联症”纠治术 37 例,死亡率10.1%;1983年上海第二医科大学附属新华医院丁文祥等人完成了122例“法洛四联症”的手术,死亡率为5.9%……如果这些数字在今天看起来并不那么令人称奇的话,对比此前的一组数据大家就会理解当年取得的成绩有多么不容易了——阜外医院在1959到1979其间法洛四联症根治术的死亡率为32%。死亡率下降的背后是无尽的汗水和失败,以沈阳军区总医院的汪曾炜团队为例,70年代初,为攻克“法洛四联症”这种严重的紫绀型先天性心脏病,他反复研究心脏标本,分析和验证手术失败的原因,学习文献上百篇,选择最佳手术方案,经过无数次动物实验、数据分析和上百次手术实践,才使“法洛四联症”的手术死亡率明显下降,在国内攻克“法洛四联症”的竞争中拔得头筹。为了方便进行尸检,当年有不少医院的病理科就与太平间仅一墙之隔,这些无声的尸体以自己的死向这些心脏外科的开拓者们指明了正确的方向,为后来的患者开辟了一条生之路。

我与苏肇伉前辈

我与苏肇伉前辈

除因经验不足导致的手术失败而外,在心脏直视手术开展初期,也发生过因对体外循环工作的不重视而造成的重大事故,1979年的夏天,在南方的一家医院手术室里,有一位先天性心脏病患者正在接受体外循环下的右室流出道狭窄解除手术,当体外循环转流到18分钟时,突然发现动脉泵管破裂,破裂口约1公分,大量鲜血自破口喷出,情况十分紧急,由于灌注师缺乏经验,没有及时停机和更换泵管,使大量空气吸入泵管而进入病人动脉系统,造成病人广泛气栓,术后病人即处于深度昏迷之中,经会诊决定进行高压氧舱治疗,结果,非但病人最终宣告不治,更悲剧的是在高压氧舱中伴随病人一起进入的女麻醉医生,也因重度高压氧舱反应,最终死于减压病,且先于患者死亡。我没有查到这位女医生的名字,也许她是中国心脏外科发展史上唯一一位为抢救病人而殉职的麻醉医生。

一次事故,医患俱亡,如此重大的事件,使所有人再也不敢轻视体外循环工作,相关的工作制度及预防意外的措施先后制定……这次意外的案例及随后形成的制度在1980年的一次全国会议上与国内同行分享,受到参会医生的一致好评,这样必要的交流帮助了正在起步阶段的同道使他们能够未雨绸缪,防患于未然。

1981年丁文祥带领上海市婴幼儿心脏外科代表团去日本访问,参观了东京儿童医院、大阪国家心血管中心的婴幼儿深低温停循环技术,此时赫然发现日本已经开始使用膜肺来做氧和,难怪国内在做婴幼儿深低温停循环转流手术时死亡率那么高,看来解决之道就在膜肺!1981年由上海市科委牵头,上海市人工膜肺研制组成立,成员包括复旦大学化学系王教授、郑开泰老师、上海第一结核病院丁嘉安医生、上海第二医大新华医院丁文祥、苏肇伉、刘锦纷医生,经过一年多的探索,终于研制出我国“聚丙烯中空纤维膜肺”,并将膜肺通过动物实验过渡到临床应用,取得了与国外相同的效果,深低温技术也随之在国内推广普及,我国成了继美国日方之外又一个能自主生产的国家。不过遗憾的是,随着改革开放和对外交流的增加,国外的技术财力产品质量及营销手段均优于国内,导致后来国内市场被迅速占领,回顾这段历史时,丁文祥及郑开泰等都觉得非常可惜,投入不足又兼政策僵化,结果使国产高端医疗器械行业痛失良机,几近全军覆没,仅余部分低技术含量的器材在夹缝中挣扎生存。

不过毕竟早期艰苦的探索为我国心脏外科的发展奠定了基础,中国人绝不比外国人笨,如果有相同的社会环境,我们绝不会技不如人。1986年11月,在中国第一次召开胸心外科的国际学术会议,Kirklin、Lillehei等国际知名的专家差不多都到了现场,中国同行在几乎封闭的情况下做出的成绩让国际同道非常震撼,Kirklin在会议的闭幕式上做了总结,建议中国医生思考为重症心脏病进行手术的死亡原因,术后处理是否恰当,临别前,他对前来送行的苏鸿熙医生说:“我现在对中国同道很钦佩,你们在那么简陋而艰难的条件下,做出那么好的成绩,不容易啊”

当国门打开,中国医生可以有足够多的机会与外界交流,中国心外科的发展就更是如虎添翼,与发达国家的差距逐步拉进,在对外交流合作中,尤以上海与美国HOPE基金会合作建立小儿心脏病诊治培训中心的成功最具典范意义。

HOPE基金会由WilliamWalsh创建,其宗旨是组织美国的医学专家把美国先进的医疗技术传播到世界上发展中国家的亿万人民中去。这个建议得到了美国前总统艾森豪威尔的赞扬和支持,将一艘曾参加第二次世界大站的美军军舰赠送给了基金会,改为医疗船并命名为希望号,向世界各国人民传授知识,提供医疗服务,至1974年希望号退役。HOPE基金会改在陆地上开展项目。总部设在美国弗吉尼亚州密尔伍德市。上世纪80年代,William Walsh先生受邀访问中国,在中国他发现了还有大量未获手术治疗的先心病患儿,便希望帮助中国培训先心病外科医生及相关人员,类似的项目,他们在70年代已经在波兰有过成功的经验,随后William Walsh的两个儿子William Walsh Jr 及 John Wash 投入了许多精力来促成此事。

1983年,在HOPE基金会的协调下,著名心外科医生Willim Norwood及小儿心脏病医生Steve Sanders、John Murphy来到中国上海新华医院,丁文祥骄傲地向他们展示了自己设计的手术器械和设备,John Wash被中国人在如此艰苦的条件下所作出的成绩感动了,当即表示愿丁文祥签3年合同,帮助新华医院开展小儿先天性心脏病的外科治疗项目,为医院装备心脏手术室、重症监护室,并由美国波士顿儿童医院负责技术支援及医护人员的培训等。随后,心外科医生Richard A·Jonas再次率团队来华,开始了最初的合作,临行前,Norwood叮嘱Jonas带上所有的东西……Jonas在一篇回忆文章中描述了1983年丁文祥进行心脏手术的情形:没有即时的电子心电监护,没有自动血压检测,没有氧气瓶(只有氧气袋),手术室距离病房又有一段不近的距离……不要说当时的美国人看到这种情形之下还在努力开展心脏手术拯救患儿的中国同行会感到震惊,就是今天的我们似乎也很难想象前辈们居然是在如此落后的条件下艰苦创业的。

 

右一为丁文祥前辈,他旁边是Jonas,那时候他们都好年轻哦)

右一为丁文祥前辈,他旁边是Jonas,那时候他们都好年轻哦)

1989年,由于众所周知的原因,中美两国的关系跌到了冰点,当Richard A·Jonas团队被劝说终止对上海的援助时,Jonas认为,中国的患儿和中国的同行需要我们,这是首要的,至于政治的问题,应交由政客们去解决……这一年秋天,Jonas团队还是再次来到了上海。1998年6月,全国首家中外合作医院——上海儿童医学中心正式落成,丁文祥任首任院长。江主席为医院亲笔题写了院名,美国前总统克林顿夫人亦亲临医院为开业典礼剪彩。

1999年上海儿童医学中心成立的次年即完成心脏手术717例,与此同时,上海儿童医学中心也积极帮扶国内兄弟医院开展先心外科,极大加快了我国先心外科的普及和提高,此阶段的中国心外科经过了20余年的奋斗,也已逐渐恢复了元气,逐步缩小了与世界先进水平的差距,较有代表性的事件包括:1990年丁文祥等成功地为一名出生仅27天的大动脉错位症患儿施行了大动脉转换术;2000年南京市儿童医院谷兴琳医生等成功地完成1例少儿(13岁)心脏移植手术,这是国内小儿外科的首例;2007年青岛儿童心脏中心邢泉生首次报告经胸微创封堵膜周部室间隔缺损临床应用成功,这是由中国学者率先发起和主导的先心病治疗技术。

我和谷兴琳前辈,谷老的家里特别朴素,完全看不出来一代宗师的气派

我和谷兴琳前辈,谷老的家里特别朴素,完全看不出来一代宗师的气派

 

我和邢泉生老师

我和邢泉生老师

2011年德国慕尼黑心脏中心Christian F·Schreiber成功完成欧洲第1例室间隔缺损经胸微创封堵手术,2012年俄罗斯梅沙尔金心脏中心的Alexander Y·Omelchko医生完成了俄罗斯第1例此类手术,此后这项技术在欧洲一些国家开展起来。

至此,中国心外科的先驱们历经无数艰难曲折,终于使小儿心脏外科发展壮大以至成熟,众所周知,在医学领域,大部分技术的推广路径都自西方向东方,但在小儿心脏外科领域甚至出现了经胸微创封堵这项技术自东向西的反哺,尽管目前这项技术尚缺乏多中心大样本的研究结论,但中国人以敢为天下先的勇气在先心病治疗领域为中国同行争得了一定的话语权,纵使将来对此项技术有不尽如人意的评价,曾经的探索亦将是中国医学界可贵的财富。

医学科学进步的趋势不可阻挡,可当一项救人的技术迟迟不能掌握,每天就将继续有人枉死,这段历史不是由单独的一个人写就的,而是由一群人推动的,回望这段往事,我们不禁为中国早期的创业者所感动,但我们也不要忘记国际友人的在其中的贡献。最后,就用Jonas在《先天性心脏病外科综合治疗学》第二版中寄语中国同行的话结束本文吧:

谨以此书献给我的中国同行们,他们以不懈的努力与热情,以及精湛的医术和爱,在拯救先天性心脏病病人的征途上勇往直前!

那么,我也将此文献给Jonas以及自西医东传以来所有为了在中国这片土地上建立起现代医学做出过伟大贡献的外国医生们,历史的尘烟遮不住奉献者的足迹。

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昨日医学,昨日纠纷 http://songshuhui.net/archives/96047 http://songshuhui.net/archives/96047#comments Wed, 03 Aug 2016 04:01:31 +0000 http://songshuhui.net/?p=96047 本文作者:李清晨

今天(编者注:2016年8月2日)在微博上了提及了一个在我们这治愈的脓胸患儿,临出院前说还要再领孩子去看看中医,我直接告知中医就是骗,不要去,但也知道多半劝不住,可能出院就去找中医了,反正最凶险的阶段已经过去,性命无忧矣……我的微博,经过几番起落生死,早已热闹不再,但这样的观点,还是会引起一些崇古者的不满,可他们又是否知道当仅有中医时,儿科的水平是怎么样的呢?

成书于清乾隆五十六(1791)年的《笑林广记》中,以笑话的形式记录了部分儿科的案例,这部分内容可能稍嫌夸张了一些,但我们有理由认为,这些源于生活的艺术创造,可能比那些经过仔细选择之后以吹牛为主旨的所谓名医的医案更能反映当时的医疗水平:

「一医药死人儿,主家诟之曰:“汝好好殡殓我儿罢了,否则讼之于官。”医许以带归处置,因匿儿于药箱中。中途又遇一家邀去,启箱用药,误露儿尸。主家惊问,对曰:“这是别人医杀了,我带去包活的。”」

「有医死人儿,许以袖归殡殓。其家恐见欺,命仆随之。至一桥上,忽取儿尸掷之河内。仆怒曰:“如何抛了我家小舍?”医曰:“非也。”因举左袖曰:“你家的在这里。”」

这两则笑话大概是反映了当时较高的小儿病死率,这都高到什么程度了,看死了一个孩子,被病家逼着要殡殓,带着小儿的尸体去看病……古代人平均寿命一直不高,就是因为有许多夭折的孩子,把平均寿命拉了下去(而不是像有些读者误以为的古人就能活30多岁,古代社会一样有老人)。当然,古代不止是小儿科的医生水平不高,给成人看病的那些,水平也不咋地,看这个笑话:

「大方脉采住小儿科痛打,旁人劝曰:“你两个同道中,何苦如此。”大方脉曰:“列位有所不知,这厮可恶得紧。我医的大人俱变成孩子与他医,谁想他医的孩子,一个也不放大来与我医。”」

一个给大人看病的医生和一个小儿科医生不顾斯文扫地地一通乱打,旁边不解,给大人治病的医生解释说:“诸位有所不知,这家伙实在太可恶。我医治的大人都投胎转世成小儿让他医,可他医的小儿,一个也没活到成年来给我医。”敢情这无论是给大人看病还是给小儿看病都是往死了治呢。

有读者可能会说,你咋老黑中医呢?其实我对传统西医也一样下毒手,差不多同时期的西方医学 ,虽然在基础理论方面已渐渐步入科学的轨道,但其治疗水平跟中医相比也不过是半斤八两都不怎么地,许多婴儿被水痘、白喉、痢疾夺去性命,大量成人被脑膜炎、肺炎一剑封喉,更糟的是,也许医生的治疗非但于事无补,还可能加速病人的死亡,所以也难怪18世纪的欧洲会有人讽刺说:“常有人问某人死于哪种疾病,其实应该问死在哪位医生手上”,直至19世纪初,传统西医在治疗方面依然进步缓慢乏善可陈,赫赫有名的维也纳学派,以其治疗虚无主义而著称,这一派医生只有两次对患者感兴趣,一次是诊断,一次是解剖,因为他们很清楚,大部分致死性的疾病,医生其实束手无策,相比于那些用治疗手段加速病人死亡的医生,此一阶段的治疗虚无主义者们还真是够仁慈的……说好的,总是去安慰呢!

荷兰画家伦勃朗的 《杜普教授的解剖学课》,创作于1632年,画中横躺的是一具尸体,围观之人皆为医师 图片出处:维基百科

与传统中医总是千方百计掩盖其无能不同,现代医学对传统西医的反思其实相当彻底,这种反思本来是传统西医何以涅槃为现代医学的重要原因之一,却被中国的部分笨蛋当作攻击西医的借口,他们误以为中医不像传统西医那么不堪,其实是一样的是最初的无能,不一样的是,一个是直面现实深刻反思力求进步,一个是抵死不承认厚着脸皮蒙着眼千年如一日原地踏步……

对于大众来说,对昨日医学的无知,容易导致对今日的医学有过高的期待,倘若大家都知道过去是如此的糟糕,是不是就会对今天的种种不足更宽容一些呢?当然这也怪不得大众,媒体或医界一般总是热衷于报道新出现的医学奇迹,而对往日的种种不堪、失败却不愿提及,说白了,也算搬起石头砸自己的屌,谁让你们总是喜欢自信满满地对公众吹牛的?

其实对昨日无知的又何止大众,很多医生对医疗相关的历史也一样无知,以至于在现实中遇到不满时,会幻想有过美好的曾经,我要跟同行们说的是,并没有。

一根棍子,怎样在最短的时间内使其变长?答曰,立刻拿来一根较短的跟它比一下。当下,我国医患纠纷频发,极端事件不时见诸网络,每每令同道们愤懑填胸,据说所谓幸福,无非是比较的结果,那么就让我们一起来看一看,更糟糕的古代医生的执业环境究竟是怎么样的吧,这也许会让我们的心理稍许平衡一点。

医学的目标是解除人类痛苦,当患者怀着解除痛苦的预期而来,一旦医生不能解除病人的痛苦,甚至反而加重其痛苦或致人死亡,患方一定是不满意的。在现代医学出现之前,医学虽然存在了很久,但其实真正卓有成效的手段非常有限,我们有理由认为,在古时,人们对医生的期望值也不会像现在这么高,否则,这个行业的人们早被打杀的断子绝孙了,根本不可能一代一代薪火相传至今,但这并不是说古代医生就可以为所欲为。

任何形式的社会生活,都会有某种形式的社会控制,在古代文明中,一个人对别人造成伤害是应该受罚的,一个技术很差的外科医生有可能对很多人造成伤害(用我们今天的话来说就是医源性伤害),正如今天的医患纠纷也以手术科室为多,古代最早的医学法律也是针对外科医生的。《汉莫拉蒂法典》规定,外科医生必须对自己的行为负法律责任。如果一名奴隶死在了他的刀下,他就得赔一个奴隶,如果手术毁了一个奴隶的眼睛,他就得赔偿半个奴隶所值的银两,但如果一个自由民死在了他的手术刀下,这位外科医生的右手就要被砍掉……倘若在今天也执行这样严苛的法律,也许会让部分糊涂蛋叫好,但更大的可能就是再也无人肯冒风险做手术了,这个行业必将后继无人,以至于有些仅需要小手术就能治愈的小病小灾也只能等死。事实上就是在古代这一严苛的规定是否真的执行过也很难说,有谁会冒着失去右手的风险去为病人做手术呢?

更具可执行性的相关法律出现在古代波斯,他们对医生进行考核并颁发执照,规定任何医生必须先在异教徒身上做过三例成功的手术,然后才被允许给波斯人治病,如果三例测试手术失败了,就宣布他永远不适合从事医术,如不顾这一禁令,则将受罚。这一理念就有点儿跟现代接近了,也即医生需要经过培训、考核取得资质以后才能合法行医。

在我国,唐代的《唐律》也有关于医疗纠纷处理的专门法律条文:

「诸医为人合药及题疏、针刺,误不如本方,杀人者,徒二年半……其故不如本方,杀伤人者,以故杀伤论;虽不伤人,杖六十。」

按这个说法,唐代有关医患纠纷的处理似乎是有法可依,但有法必依否?至少皇帝老子是不管这些的,《旧唐书》卷一百七十七,列传第一百二十七:

「十一年八月,同昌公主薨,懿宗尤嗟惜之。以翰林医官韩宗召、康仲殷等用药无效,收之下狱。两家宗族,枝蔓尽捕三百余人,狴牢皆满。」

宋代孔平仲《续世说》卷十一中对此事的记载是:

「公主薨, 懿宗杀二十余人,收捕其亲族三百余人系京兆狱中。」

公主亡故,迁怒于御医冤杀二十余人且不说,甚至还要株连300多人,相比之下,今天的医闹可谓小巫见大巫了吧。当然今天的医闹在心态上大概跟皇帝老儿是有些类似的,你皇帝怎么了?我是医生的服务对象,我还是上帝呢我,闹起来看!有人大概会说,这属于君臣关系,不是一般的医患关系,可别忘了,所谓上梁不正下梁歪,有皇帝这样的混球有法不依,对医生不满就可以枉法报复以泄愤,那么民间又岂会规规矩矩地按什么劳什子《唐律》处理医患纠纷?只不过彼时杏林中的血泪悲情多被历史的尘烟遮盖住罢了。

类似的记载还有:唐·刘肃《大唐新语》卷九:

「高宗末年,苦风眩头重,目不能视。则天幸灾,逞己志,潜遏绝医术,不欲其愈。及疾甚,召侍医张文仲、秦鸣鹤轸诊之。鸣鹤曰:风毒上攻,若刺头出少血则愈矣。则天帘中怒曰:此可斩,天子头上岂是试出血处耶?」

一个普通的技术人员,当然不谙宫廷斗争的波诡云谲,哪里知道武则天根本就希望自己老公早点儿死呢,谁让你们出主意能治疗的?

《资治通鉴卷一百八十八·唐纪四》:

「高祖武德三年十月,唐蔚州总管高开道有矢镞在颊,召医出之,医曰镞深不可出,开道怒,斩之,别召一医, 曰出之恐痛,又斩之。」

这真是治死了也不行,治活了还不行,告饶说无能为力也不行,告知结果弄疼了还不行,医生简直没活路了。关于箭伤救治《笑林广记》中也记载了一例笑话:

「一人往观武场,飞箭误中其身。迎外科治之。医曰:“易事耳。”遂用小锯锯外竿,即索谢辞去。问:“内截如何?”答曰:“此是内科的事。」

这个著名的笑话现在有许多改进的版本,想必很多人小时候都听过,但结合《资治通鉴》中不予拔除矢镞而遭遇杀身之祸的史实,各位医生们还笑得出来么?

到了明清之际,医患纠纷已出现了现今所谓的“第三方鉴定”:“责令别医辨验药饵穴道”,讽刺的是,时至今日,这个第三方鉴定与调节的方案仍不时见诸舆论,殊不知,这早已不是什么新鲜的主意,几百年前的古人就已经想到了。不过这一套调节医患纠纷的机制究竟能在多大程度上起作用,也很难说,光绪十年(公元1884年)创刊的《点石斋画报》中曾详细记载过几起当时的医患纠纷(确切地说就是医闹)事件,把死孩子挂在医生门前的,在医生脸上刺字的,披麻戴孝大闹医馆的,煞是热闹。

清代医家陆以湉的《冷庐医话》也记载了几起纠纷:

「苏州曹某,状修伟多髯。医名著一时,而声价自高,贫家延请每不至。巨室某翁有女,待字闺中,因病遣仆延曹。仆素憎曹,给以女已出嫁,今孕数月矣。吴俗大家妇女避客,医至则于床帷中出手使诊。曹按女脉,漫云是孕。翁大骇异。次日,延医至,使其子伪为女,诊之,复云是孕。其子褰帷启裤视之,曰:“我男也而有孕乎?诬我犹可,诬我妹不可恕也。”叱仆殴之,并饮以粪。跪泣求免,乃剃其髯,以粉笔涂其面,纵之去,归家谢客,半载不出,声望顿衰……

太湖滨疡医谢某,技精药良,而居心贪谲,往往乘人之急以为利。邻村某农母患疽求治,以其贫拒之,疽溃遂死。某愤甚。谢有拳勇,数十人不能近。某持刀伏稻间,伺其出,突起刺其腰。谢以所制药敷治将痊,怒某之刺己也,亟愬之县,循例抬验,县官揭其衣,用力重,衣开皮裂,冒风复溃而卒。某按律抵罪,后遇赦得生。此二人医术皆良,乃一则以傲败名,一则以贪伤人,皆可为戒,故并志之。」

按当时的标准,这两位显然都不是庸医,却也落得如此下场,一个遭受奇耻大辱事业中断,一个遇刺后丧命,可见无论患者是皇帝贵族还是平民百姓,只要是对医生不满意,什么过分的手段都可能用的。

面对如此凶险的执业环境,古代医生也不得不采取一些应对策略,比如《史记·扁鹊仓公列传》中提到:

「人之所病,病疾多;而医之所病,病道少。故病有六不治:骄恣不论于理,一不治也;轻身重财,二不治也;衣食不能适,三不治也;阴阳并,脏气不定,四不治也;形赢不能服药,五不治也;信巫不信医,六不治也。」

这个六不治说得好听一点可以叫医疗原则,说穿了,也无非是规避风险的策略。虽然在古代不少医生的笔记中都提到了对于贫穷的病人也予无偿治疗这种高风亮节的事,但这里提到的轻身重财不予施治显然更可能是历史的真实写照,古代医生多半是个体户,哪里有义务必须给那些心疼诊费甚至根本没钱的人治病呢?《冷庐医话》中外科医生谢某之死,其实不就是得罪了穷人么?曹某被仆人设计陷害,不也是同一个原因么?贫穷促成了有些人的恶行,殊可叹也。其实解决穷人看不起病的问题,从来就不是医生的义务,而是政府的责任,比如元朝的法律还就对官办医疗机构惠民局在“医疗救助”方面做出了规定,解决医生没有钱不看病的问题。要求「各路置惠民药局,择良医主之,庶使贫乏病疾之人不致失所」。时至今日,官方也经常下令不许医院见死不救,但对于那些没钱的人,医院救治之后的费用将由谁出,官方却总是闪烁其词,真实耍的一手好流氓,连昔日异族统治者蒙古鞑子都不如了。

在这一问题上,古代西方医生的选择也差不多,中世纪撒勒诺学派的一位医生曾写下如下诗句,大概是当时医患关系的一个缩影:

「莫做无代价的服务,莫用医圣希波克拉底传授的睿智,

白白给病家医治。

因药本昂贵,利润不得不厚;

倘给药而不取酬,效果必不会好。

我们习惯于有施必有受。

空口恭维,则我们给以山草,

高价相酬,我们给以香料和油膏。

医生的规条既已明了,

所以应该强调:取酬,取酬,直至病人啊!啊!叹息不已。

病人痛苦正深,医生的需索更要获得保证,

或要立付现款,否则须有担保之人;

先小人,后君子,信约保存友谊,

过后索债,将成仇敌。」

这一番告白,简直是一种赤裸裸的真诚,作为西医的传人,我们多半只听说过希波克拉底誓言,不知道还有这种执业原则吧?看病拿钱,天经地义,即使在今日,倘在美国欠费接受治疗,事后的催债的账单也足以让人胆寒,而在中国则经常发生医生护士在催款时发生冲突,或者患者欠费逃跑而由科室埋单的笑话,回溯历史我们愕然发现,有些观念我们落后了千余年。

另外,关于医生获取酬劳的方式,《冷庐医话》中也有一段值得玩味的记载:

「近时所称名医,恒喜用新奇之药,以炫其博,价值之昂不计也,甚至为药肆所饵,凡诊夫人疾,必入贵重之品,俾药肆获利,此尤可鄙。」

为药肆所饵……俾药肆获利,这不就是古代的回扣形式么?

最后,再说一个《笑林广记》中的笑话:

「一医生医坏人,为彼家所缚。夜半逃脱,赴水遁归。见其子方读《脉诀》,遽谓曰:“我儿读书尚缓,还是学游水要紧。」

技术落后,执业环境又凶险,古代的医生除了扁鹊所谓的六不治(西方也有对预后不好的病患弃而不治的传统,判断预后是古代医生一项重要的基本功,见势不妙,溜之乎也)而外,规避风险的另外法宝就是忽悠加跑路了,无论中国还是西方,都有一类居无定所的走方郎中,在中国有个高大上的说法,叫悬壶济世,其实就是方便随时跑路。惹了纠纷就跑得远一些,再也不回来,侥幸在哪治愈过几个,名声起来之后就多逗留几日挣点钱,出了事故再跑。不像今天的医生,一个个被牢牢固定在医院,跑了和尚也跑不了庙,尤其是一旦对方堵了门,真是跑都没处跑,倘若不是一楼,有窗户也是不敢跳的。2013年4月,河北馆陶不就有个女医生在绝望与恐惧中试图跳三楼的窗户逃跑坠楼而亡么?

医学本身的局限性与医患之间的固有的知识壁垒,决定了医患纠纷必将长期存在,但文明国家已经给出了解决之道,我们的要求并不高,唯“有法必依,违法必究”而已,也许现代医学以及现代文明法治对我们来说只是一个幻觉,也许我们中国医生仍然生活在古代,夫复何言……

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