科学松鼠会 » 李清晨 http://songshuhui.net 剥开科学的坚果,让科学流行起来 Mon, 15 Oct 2018 22:25:02 +0000 zh-CN hourly 1 https://wordpress.org/?v=4.3.17 http://songshuhui.net/wp-content/uploads/cropped-songshuhui-32x32.jpg » 李清晨 http://songshuhui.net 32 32 每年几十万人死于溺水,这种不靠谱的急救办法救不了命! http://songshuhui.net/archives/101971 http://songshuhui.net/archives/101971#comments Wed, 15 Aug 2018 22:35:06 +0000 http://songshuhui.net/?p=101971

本文来自微信公众号“果壳少年”,未经许可不得进行商业转载

每年都会有大量的溺水悲剧发生,几乎一切有水的地方都有可能发生溺水。美国统计了1999年到2006年溺水的场所,其中31.0%发生在自然水域;在非自然水域中,有14.5%发生在游泳池,另外还有9.4%发生在浴缸中。

与这样的悲剧同时进入人们视野的,还有溺水后急救方面的谣言,最典型的比如说《十分钟!倒背溺水儿奔跑跑赢死神》,但这种方法在关键时刻却救不了命。

不靠谱的急救办法从哪里来

这得从古代的医学典籍里寻找蛛丝马迹,比如宋代的宋慈在《洗冤集录》中就记载了“救溺秘诀”倒挂吐水法:“又屈死人两足着人肩上,以死人背贴生人背担走,吐出水即活”。非常近似的说法也见于唐代《千金方·备急千金要方》及元代名医危亦林的著作,即唐宋元三代的医学界都提到了这个方法。

宋朝人宋慈原著, 阮其新补注《补注洗冤录集证》中的人体骨骼图。《洗冤集录》是世界最早的一部完整的法医学专书 | wikipedia

宋朝人宋慈原著, 阮其新补注《补注洗冤录集证》中的人体骨骼图。《洗冤集录》是世界最早的一部完整的法医学专书 | wikipedia

甚至一直到民国时期弘化社流通的《青年修养箴言》中还有近似的记载:“可以将死者横卧于牛背上,牵牛走动腹中之水自然会从口中流出,再用生姜汤灌下,并用生姜檫其全身,慢慢可以救活,如果没牛,可以让活人依上背起轻跳,效果更佳。或用一口大锅让其卧于大锅上,作用一样。”

但这种方法能够奏效的情况多是瞎猫碰到了死耗子。古人在尚未理解血液循环与呼吸的原理的情况下,当然不可能发现真正有效的救人方法,偶尔因此获救的孩子只是恰好溺水时间比较短,还没有发生呼吸心跳停止罢了。

预防一个主要杀手

正确的办法是,当溺水者被从水中救出之后,首先应该迅速清除口腔鼻腔内的异物,保持气道通畅。然后迅速检查溺水者有无呼吸心跳停止,如已经出现这种情况,需立即开始心脏按压及人工呼吸。同时迅速送往医院,在转运途中,不要停止心脏按压及人工呼吸。

救生员心脏复苏术(CPR)训练 | wikipedia

救生员心脏复苏术(CPR)训练 | wikipedia

目前认为,按压胸部时,胸内压增高,血液由胸腔内流向周围动脉,而静脉由于萎陷及静脉瓣(有点儿像液压系统中的单向阀)的阻挡,压力不能传向胸腔外静脉,即静脉内并无血液返流;按压放松时,胸内压减少,当胸内压低于静脉压时,静脉血回流至心脏,使心室充盈。如此反复,从而建立有效的人工循环。

心脏复苏术示意图 | wikipedia

心脏复苏术示意图 | wikipedia

国际心肺复苏指南更强调胸外按压尽量不要间断,因为过多中断按压,会使血流中断,复苏成功率降低。

每分钟进行100次的胸部按压 | wikipedia

每分钟进行100次的胸部按压 | wikipedia

在很多影视作品表现抢救溺水者的情节中往往有对溺水者挤压腹部令其“吐水”的情节,事实上,这一措施在急救过程中也非必要,这样做非但无益反而可能耽误心肺复苏的时机。

溺水一旦发生,其结果常常是致命的,溺水后能否被救活,取决于两个非常重要的因素,其一是以多快的速度将溺水者从水里捞出来,其二是以多快的速度进行心肺复苏。如果溺水时间过长的话,任是多么规范多么迅速的心肺复苏怕也回天无力。

2014年11月17日世卫组织首次发表《全球溺水报告:预防一个主要杀手》,该报告中提到每年共有37.2万人溺水死亡,每小时即发生溺亡42起,其中90%以上溺水事件发生在低收入和中等收入国家。在我国,溺水是导致0~14岁年龄组的第1位死因,溺水死亡的发生率是8.77/10万。

杜绝悲剧的发生

世卫组织非传染性疾病、残疾、暴力和伤害预防管理司司长艾蒂安·克鲁格博士指出:“几乎一切有水的地方都有溺水风险,我们知道如何预防,而同时每年却有几十万人溺水死亡,这是令人无法接受的”。

为了减少甚至杜绝这类悲剧的发生,世卫组织的全球溺水报告提出了一系列预防溺水的建议,包括在水边加装护栏、为儿童提供日托中心等安全场所、协助儿童掌握基本游泳技能,并向人们讲解安全救护和复苏方法。国家级干预措施包括:改进划船、航运和摆渡法规;改进水灾风险管理,并实行全面的水安全政策。

炎炎夏日的泳池中,儿童安全尤其需要关注 | pixelmari.com

炎炎夏日的泳池中,儿童安全尤其需要关注 | pixelmari.com

曾几何时,人类面对烈性传染病的杀戮束手无策,时至今日,当年好多危害甚烈的传染病均已臣服,我们有什么理由坐视溺水这种非常容易预防的意外继续每年夺走几十万生命呢?

(编辑:栗子先生)

gkjr-qr

]]>
http://songshuhui.net/archives/101971/feed 15
要不要签知情同意书,谁来帮帮我 http://songshuhui.net/archives/101791 http://songshuhui.net/archives/101791#comments Wed, 01 Aug 2018 23:15:36 +0000 http://songshuhui.net/?p=101791

本文来自果壳网,地址在这里,未经许可不得进行商业转载

孕产妇发生危急情况需要手术,如果本人或者家属拒不签字,医生该怎么办?近几年,每隔一段时间就会发生一起这样的事件,引起舆论热议。

除了生小孩,从大到小的各种手术之前,都需要签一份手术知情同意书。每个人都有可能被迫在毫无背景知识的情况下,突然面对这样一份充满术语的文书,在短时间内就要对自己或亲人进行一次生死判决——凡是经历过这样场景的人,大概都会觉得签字的笔瞬间重如千斤。

为什么在手术之前要签署这样一份医疗文书呢?是不是医生打算通过这样的方式为自己免责?

这其实就涉及到了医学伦理中最重要的一条原则,即知情同意。

知情同意,是个新生概念

手术是一种有风险的治疗方式,我们似乎会想当然地认为,没有谁会在不明风险的情况下就稀里糊涂地去做一次手术。但相比于漫长的医学发展史,知情同意这一医学伦理的形成还是相当晚近的事。

针对纳粹医生滥用人体做试验而于1947年制定的《纽伦堡法典》,第一次提出了知情同意原则[1],规定人体试验必须取得当事人在自由意志下的知情同意。此后,该原则的适用范围由人体试验扩大到了治疗领域,知情同意成为病人重要的权利之一。这被视为医疗知情原则的重要起点。

Ernst Holzlöhner教授(左)和Sigmund Rascher医生(右)在达豪集中营中进行人体低温试验。图片来源:维基百科

Ernst Holzlöhner教授(左)和Sigmund Rascher医生(右)在达豪集中营中进行人体低温试验。图片来源:维基百科

1960年,知情同意书开始在美国普及并进入到各医疗环节。1964 年,《赫尔辛基宣言》对知情同意权的书面履行即知情同意书的内容做了详细的规定[2],这便是知情同意这一医学伦理的形成。

我国医疗知情同意的原则引进较晚。1982年卫生部颁布的《医院工作制度》规定,“实行手术前必须有患者家属或单位签字同意”,这是知情同意原则第一次在我国法律法规中出现[3]。而后这一原则不断在司法及医疗领域普及强化。

签署同意书,是一次重要的医患沟通

在医学伦理中,知情同意权的本质,体现在尊重原则与不伤害原则。

在尊重原则中,除了对患者生命价值的尊重外,更主要的其实是尊重患者的医疗自主权。患者在充分知悉相关信息之后,有权就自己的疾病如何处置作出合乎理性的决定。它的伦理基础在于强调个人自治的不可替代性,即使在事关生死的重大抉择上,也应当给予每个人充分的时间、尊严和机会来自愿作出决定。

而不伤害原则的意思,并不是要求医生在所有的医疗行为中避免一切医源性的伤害(这样的要求在当下既不现实也不可能),更主要的意义在于,要使医生养成对患者高度负责、保护患者健康和生命的工作作风,在临床实践中尽力避免医疗伤害。

所以,手术同意书的签署过程,是一次医疗实践过程中极其重要的医患沟通环节。

从医生的角度来说,通过向患者或家属交代手术中及手术后可能的风险及并发症,主要目的并不是要撇清责任,让患方承担全部的医疗风险,而是让患方在术前对手术相关的信息有充分的了解,而不是仅仅走个过场。

从患方来说,如果对医生的哪个说法确实没听懂,就一定多问几句直到确实搞清楚为止,这才是为自己身家性命负责任的态度。

因治疗的需要,外科手术过程中往往要切除部分组织和器官,有些器官一旦切除,便不可再生,其生理功能也随之消失,这对人体造成的影响将持续至生命的尽头。这些手术带来的不利影响,必须要让患者术前知悉。换句话说,患者有权选择某种治疗方式,甚至有权选择不治疗,但这一自主权的保障,必须以充分的知情权为前提。否则,如果患者因为接收到了错误的信息(比如高估了手术的风险,低估了益处)而做出了放弃手术的决策,这种所谓的自主选择其实要大打折扣的。

图片来自pixabay

图片来自pixabay

尤其需要说明的是,签了手术知情同意书后,如果手术确实造成了一些严重的并发症,即使并发症是这份同意书中有所提及的,患方仍然有权将医生告上法庭。至于法官会如何判罚,这取决于专业机构对相关责任的鉴定,不好一概而论。但如果手术后病人出现了同意书中未体现的(即医生并未告知的)情形,那么一旦进入诉讼阶段,医生就很可能因为侵犯了病人的知情权而败诉[4]。

理想状态下,签订同意书时,医生不仅要向患者解释清楚写在纸面上的相关风险,还应尽可能地将整个治疗可能产生的费用以及预后交代清楚。因为很多手术并不能将患者修复成完全健康的状态,比如像有些类型的先天性心脏病,并不是说做一次手术就一劳永逸地解决问题,必须做到“一朝手术,终生维护”。如果这一点医生没有交代清楚,患方误以为只要手术成功出了医院就可以像正常人那样生活,忽略了术后的相关治疗和随访,就很可能造成许多悲剧。
沟通时,患者本人和家属最好都在场

原则上,医生在履行告知义务时,需要让患者和尽可能多的近亲属在场。近几年出现过几起引起广泛舆论关注的孕产妇死亡事件,很多女性朋友开始担心自己手术时,知情同意书如仅有丈夫签署可能对自己不利。其实相对稳妥的办法是,在签署手术同意书时,自己本人、配偶及父母均在场,签字由本人签。

对于医生来说,筛选近亲属参与病情告知,也不是说哪个犄角旮旯蹦出来的七大姑八大姨都要考虑到,其标准应参照我国《继承法》第十条对于继承人顺序的规定:第一顺序是配偶、子女、父母,第二顺序是兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

从前,中国的医疗实践中会认为有些特殊的情形(比如恶性肿瘤的手术及预后)不宜向患者本人交代。出于善意,医务人员不是将相关信息告知本人,而是交代给其直系亲属。依照既往的相关司法判例,这应视为医疗机构已经履行了告知义务。

但近年来,这一做法受到了越来越多的质疑,相当多的人宁可直面不好的消息,也不愿意在一次重大手术中被蒙在鼓里。以美国为例,除非患者主动跟医生提出放弃知情权(即我啥也不想知道,医生请跟我的家属直接谈即可),否则医生不能默认患者不敢直面疾病及手术相关的真相,而越过患者本人,仅向其近亲家属交代病情。

当患者的生命权和自主决定权相冲突,选择总是艰难

一般来说,医生对患者生命价值的尊重和对患者医疗自主权的尊重是基本一致的,但有没有两者相冲突的时候呢?

2009年,北京市某医院曾发生过一起丈夫拒签字致产妇死亡的案例,在这个案例中,医院一方做出的似乎是一个合法的选择,其实质的非正义被掩盖了。而不久后又发生了一个类似的案例,一位急症孕妇本人坚决拒绝签字实施手术。反复劝说并征得其家人同意后,医院领导自行签字,强行剖腹产。结局是手术成功,医患双赢[5]。

前面的案例,医院遵守的是现行法规;后面的案例,医院坚守的是生命权高于一切。但问题是,如果后一个案例中手术失败了,又会导致什么结果呢?想到这里不免一身冷汗,同时也多少会理解前面案例医院非正义选择的无奈。

电视剧《心术》中外科医生谷超华为抢救病人在患者家属未到场签署知情同意书的情况下就进行手术,病人术后因心脏病死亡。病人术后病逝与未让家属签字不存在因果关系,却被家属告上法庭,最后被迫辞职。图片来源:《心术》剧照

电视剧《心术》中外科医生谷超华为抢救病人在患者家属未到场签署知情同意书的情况下就进行手术,病人术后因心脏病死亡。病人术后病逝与未让家属签字不存在因果关系,却被家属告上法庭,最后被迫辞职。图片来源:《心术》剧照

薄薄的一纸手术知情同意书,承载的是医患之间的信任与合作。在目前的医疗实践中,同意书的形式与内容其实还在各方利益博弈的过程中变化发展,在满足患者知情权这一功能方面,尚未达到理想的状态,很多签字徒具形式。

由于双方信息严重不对称的客观现实,作为强势一边的医方,在同患方签署同意书时,应尽可能地承担起更多的义务,真正做到以患者的利益为中心,详细告知充分真实的信息,不应因个人小利而有所隐瞒或刻意夸大。

作为患方,亦应在充分知悉病情及风险的前提下,做出符合自己利益的决策,一旦决定同意手术,就应尽量配合医方的治疗,同时对最坏的结局做好心理准备。

现代医学远非尽善尽美,外科手术风险与收益并存。虽然在统计学上我们可以认为大多数手术的结果是收益大于风险的,但不良的结果一旦发生在某个具体的人身上,悲剧就是100%。

对此我们只能说,生活有时很残忍,不良的预后就像魔鬼抽签非人力所能控制,既然已经尽力为自己或至亲做了当时看来最好的选择,那么无论出现何种结果,都无需后悔。如果确实认为医疗结局有问题,依法维权也应该在考虑范畴之内。

知情同意的司法实践也涉及复杂的考量。如果倒向医生一边,会使医疗机构有可能借“知情同意权”推卸责任,加重患者举证责任;如果一屁股坐到患者一方,过度保护弱势群体利益,会有失法律公平,加重医疗机构的赔偿风险——如此一来,必然导致医院一方开启防御性医疗模式,畏首畏尾,不敢为患方利益冒险尝试风险较大的医疗处置,那种代价将是全社会不可承受之重。(编辑:odette,木易杨杨)

参考文献

  1. MICHAEL BURLEIGH.Ethics and Extermination:Reflections on Nazi Genocide[ M] .Cambridge:Cambridge University Press, 1997.
  2. 陈秀丽,陈 伟,袁江帆. 医疗知情同意的历史和现状[J]. 中国医院,2011,15(3):13 -15.
  3. 王 彦 . 患者知情同意权的研究 [D]. 西安:西北大学 ,2009.
  4. 赵唯萍,王 农,郑雪倩,等. 侵犯患者医疗知情同意权的法律责任[J]. 中国医院,2008,12(4):7 -9.
  5. 刘 昂.美国医疗知情同意权的历史嬗变及法律启示[J]. 湖湘论坛,2015年第二期:94-97
]]>
http://songshuhui.net/archives/101791/feed 4
你揭晓了输血安全的奥秘,世人没有忘记你的功勋 http://songshuhui.net/archives/101413 http://songshuhui.net/archives/101413#comments Sat, 23 Jun 2018 23:15:38 +0000 http://songshuhui.net/?p=101413

本文来自李清晨的微信个人公众号,经作者意见进行了修改,未经许可不得进行商业转载

昨天门诊夜班,上午又做了一个大手术,毕竟岁月不饶人,手术结束安排完术后的琐事,身体已经感觉到疲乏了,好在术中情况比术前估计的要好一些,孩子有机会活着出院,下一步只能再说了,我术前跟家长交代说,先活下来,这是第一步,后面的事情再说,也许随后又有新的技术出现,孩子会有转机也未可知呢,说这话的时候,我其实心里也没底,这种九死一生的手术,不是万般无奈谁会想开这一刀呢?生活有时很残忍,医生不得不传递坏消息,如何充分告知又不至于将家长的精神打垮,经常是个伦理上的难题。

步行回家的路上,耳机里响着辽远苍凉的音乐,我仿佛是一个刚刚经历过一场惨胜的士兵,正荷戟彷徨在古战场上。

回想术中的细节种种,仍不免心有余悸,输红细胞2个单位,麻醉医生处变不惊,手术室内的操作紧张有序,我知道,今天医生所能执行的一切救治手段,都有前人艰苦的探索,比如输血,这在今天的手术室乃至病房里早已司空见惯,但人类为找到安全输血方法的过程,却异常坎坷。

北京大学人民医院血液科病房今日的输血量,照片提供者:叨客阿拉丁

北京大学人民医院血液科病房今日的输血量,照片提供者:叨客阿拉丁

且不说中古时期人类对输血的探索包含着惊悚、野蛮臆想和迷信,其实直至近代,人类在输血的过程中也还困惑不已。

詹姆斯•布伦道(James Blundell,1790—1877)是英国当时著名的生理学家和医生,他发现因出血濒死的狗,若及时输人另一只狗的血液即可获救,由此产生了将人的血液输给严重大出血的人以挽救其生命的设想。既然输狗血可以救狗命,那么救人命自然需要人血。作为后人,我们无论如何都觉得这本是自然而然的思路,不过这种想法可能仅仅是事后诸葛亮似的自以为是,如果我们知道中国人在上个世纪60年代那个疯狂的时期甚至还大范围流行过给人打鸡血以治病强身的热潮,可能就不会太苛责古人了。

1818年12月22日,布伦道为一个罹患胃癌(当时还没有胃癌的诊断,称其为幽门硬化)而濒死的病人,输入了14盎司(约400毫升)的人血(动用了好几个献血者,中间间隔数分钟),病人果然获得了一定程度的好转。但毕竟晚期胃癌在当时是不可治的,对身体造成的破坏也是多方面且严重的,输血仅是对胃癌造成的贫血情况有改善而已,病人还是在56个小时之后死掉了。

工欲善其事,必先利其器,布伦道为输血设计了一系列别出心裁的装置。但由于当时的医生们尚不知道无菌操作的观念,也不知道如何抗凝,更不知道血型不合会导致致命性的溶血反应,因此再巧夺天工的设计也不能保障输血的安全实施,批判的声音自然不绝于耳。输血之路,即使找对了正确的方向,若没有傻子一般在崎岖中执著的坚持,最终也难以踏上成功的坦途。

1818年至1829年,布伦道共实施例10例人人之间的输血,其中4例获得了成功。第一个成功的病例是一位产后大量出血的妇女,她在接受了丈夫8盎司(约230毫升)的血后侥幸逃过了鬼门关,成为人类历史上第一个经由输血起死回生的产妇。这个病例后来发表在1829年的《柳叶刀》(Lancet)杂志上。这时,布伦道已经旗帜鲜明地对异种输血进行了批判,在肯定了异种输血的危险性后,主张同种输血。随后,大量产后失血的病人因此而获救。

布伦道在这时便清晰地记录了有些病人在输血后出现的“发热、背痛、头痛和酱油色尿”这类典型的溶血反应,只是他尚无法给出合理的解释。

布伦道在这一时期对输血发展的贡献可以说是至为关键的,但匪夷所思的是,英国国家传记词典中,关于布伦道的词条,却只字未提他对输血方面的突破性贡献,倒是记载了他于1877年逝世时,身后留下了35万英镑的巨额遗产。

1881年霍尔斯特德(美国现代外科之父)为治疗他姐姐的产后大出血,用针筒抽出自己的血液以救急,他写道,当时的情况十分危急,姐姐濒临死亡,我冒着莫大的风险,侥幸救治成功。霍尔斯特德的这一次尝试很可能也是受到了布伦道的启发。

继布伦道的研究之后,欧洲又有一大批生理学家通过自己的研究支持布伦道的发现和所提出的观点——摒弃异种输血,提倡同种输血。随着输血例数的逐渐增多,拜输血所赐活命的人自然不少,但输血的安全性仍然不能令人满意,悲剧时有发生,医生们继续关注着那些莫名其妙的死亡。为什么有的人能获益,有的人反而速死了呢?

关于血液时而能救人性命时而能促人速死的特性,古希腊人早在神话时期就有所隐喻,相传医神阿斯克勒庇俄斯曾担任军医为战士疗伤,挽救了很多生命,受到了民间广泛的崇拜。一个偶然的机会让他从智慧女神雅典娜那里得到了一小瓶神奇的血液:从左边取药就能成为致命的剧毒,从右边取则可为起死回生神药。

这与人类早期在探索输血救命的过程中遭遇的情形何其相似啊,只不过医神似乎能控制这瓶血液的药效。相传希波克拉底乃是医神的后裔,根据希波克拉底誓言,“仰赖医神阿波罗•阿斯克勒庇俄斯及天地诸神为证,鄙人敬谨直誓,愿以自身能力及判断力所及,遵守此约……”

这个誓言昭示着希波克拉底并没有忘记自己的血脉传承,可惜,那个可以控制血液效果的技术希波克拉底倒是没有继承下来,否则后人又何至于要付出如此的代价来重新探索呢?

不过既然是神话,自然就只能姑妄听之,当不得真,解决输血奥秘的钥匙,只能是科学手段。

1865年法国化学家路易·巴斯德(Louis Pasteur,1822—1895)提出了疾病的细菌学理论;两年后英国外科医生约瑟夫·李斯特(Joseph Lister,1827—1912)提出了著名的外科无菌原则,这在医学史上乃是具有里程碑意义的大事件。无菌原则随即被顺理成章地引入输血的操作规程(很难想象当时用于输血的器具都没有规范消毒吧);同时,人们也在探索更好的方法来阻止血液凝固。

这些探索都是为了不断改进输血的安全性,但最头疼的事依然没有解决:为什么有的病人在输血后会出现布伦道所描述的那种情况(发热、背痛、头痛和酱油色尿),甚至有的还会因此而死去呢?当医生们遭遇到这种现象越来越多的时候,就有人试图探究这背后的秘密了。问题充分暴露之日,也便是问题解决之时。

两位德国的病理学家率先在溶血的问题上取得了认识上的突破。1874年,埃米尔•潘弗克(Emil Ponfick,1844—1913)在描述异种输血后发生的溶血反应时,首先提出那种病人输血后排出的深颜色的尿不是血尿,而是血红蛋白尿。他最早提出血红蛋白一词,认为患者尿中的血红蛋白来源于供血者的血球破坏。他警告波罗的海医师协会要警惕异种输血的危险。

伦纳德•兰多伊斯(Leonard Landois,1837—1902)对既往大量输血病例进行了分析,并结合自己的研究于1875年发表了输血研究论文,提出如果一种动物的血细胞进入另一种动物的血清中,血细胞就会发生凝集或崩解。他认为输血失败和死亡病例是由于“血液不合”导致的溶血反应。既然异种之间的输血会发生溶血反应,那么人与人之间那些失败的输血案例是不是也是由于同样的原因呢?从此,人们的思考和探索逐步集中到“溶血反应”这一问题上来,有关研究开始向纵深展开。经过几百年艰难的探索,以无数条枉死的人命为代价,输血术中最关键最核心的秘密终于要被揭开了。

1899年,英国病理学家塞缪尔•乔治•沙托克(Samuel George Shattock,1852—1924)发现,当正常人的红细胞进入肺炎病人的血清中时,将发生凝集。他认为这与近期学者发现的肥达反应(伤寒血清凝集试验,用以诊断伤寒副伤寒)是同一原理,并将此结果于次年发表在《病理学杂志》(Journal of Pathology)上,推断这是炎症患者特有的现象。

回顾这一发现,以我们今天的知识,不免要为沙托克万分遗憾了,他已经摸到了发现血型之路的大门口,却只在门缝瞥了一眼就跑开了。假如他继续扩大试验人群,用不同人的红细胞和血浆相混合,也许发现血型这一具有里程碑意义的世纪殊荣,就将归属于他了。可惜,虽然他也试验了健康人之间血清与红细胞的混合,其结果却恰恰支持了他最初的假设,因为他发现没有凝集现象的发生。

根据这一试验结果,我们不难推断出这一可能:在他前面的试验中,健康人与病人不是同一血型,所以他观察到了凝集现象,而后面仅以健康人为研究对象进行试验时,又恰好选的全是同一血型的人,因此没有发生凝集……真是好一个阴差阳错与造化弄人,如果说前人们在不知血型的秘密之前,异体输血因是恰好是同型输血而救人成功实属侥幸的话,那么因同样的原因而与血型的发现这一历史殊荣失之交臂的沙托克就实在是太不走运了。

走运的人是奥地利生物学家卡尔•兰德斯泰纳(Karl Landsteiner,1868—1943),1900年他仅用自己及五名健康同事的血液分别混合其红细胞和血清就找到了正确方向。他发现,各个体的血清不与自身红细胞发生凝集反应(如果自体的红细胞和自己的血清也要发生凝集反应,恐怕这个世界上早就没有几个活人了,统统得死于自发溶血),而他的两名同事之间的红细胞与血清交叉混合以后,则都会发生凝集反应。

兰德斯泰纳还发现他自己的血清可分别凝集两位同事的红细胞,而两位同事的血清并不能凝集自己的红细胞。原来红细胞与血清混合后是否会发生凝集并非如沙托克所猜测的那样是炎症患者特有的现象,而是另有可循的规律。根据混合后血细胞是否会凝集,兰德斯泰纳将血液分为 A、B、C 三型(其中C后被更名为O 型)。

他认为不同血型的血液,其红细胞各含有不同的凝集原,而血浆中又含有不同的凝集素,在输血时,如果特定的凝集原与相对应的血清凝集素狭路相逢,血液就会发生凝集,凝集成群的红细胞可以堵塞毛细血管,在补体的作用下红细胞即可发生溶血反应,此前数百年间因输血而发生的无数悲剧背后的神秘机制,终于被彻底揭示。

1901年,兰德斯泰纳发表了那篇有关血型分类的著名论文《正常人血液的凝集作用》。次年他的学生在更大的人群(155 例)中进一步证实,除了前述A、B、C三型外,还有第四种例外血型。这些人的血清与A、B、C红细胞均不发生凝集反应,但其红细胞可被A、B、C血清所凝集,表明其红细胞上存在 A、B两种凝集原,而血清中却没有可凝集A和B的凝集素。可兰德斯泰纳当时却认为这一发现只是一种例外情况,并没有将其作为一种独立的血型来考虑。

直到1906年,有学者再次负责对当时的研究报告进行复查确认时,才明确了第四种血型的存在——AB型。至此,ABO血型系统的四种血型才全部被发现。

随着近年来免疫学的进展,我们逐渐认识到红细胞凝集实际上就是一种免疫现象,凝集原就是抗原,凝集素就是抗体,红细胞凝集的本质就是抗原-抗体反应,而血型就是红细胞上特异抗原的类型。兰德斯泰纳不仅描述了人类红细胞表面抗原的差异,而且建立了免疫反应中的一个重要原则——即抗原及其相应的抗体不能同时存在于一个正常个体中。

历史发展至此,其余的事似乎理应水到渠成了,毕竟人类已经为输血这一技术付出了太多的代价。可事实却是,ABO 血型的重要性及其在输血中的意义并没有如我们想象中的那般很快引起人们的重视。

直到1911年美国血清学家Ottenberg 建立了临床鉴定ABO 血型方法,并建议选择ABO血型相符的血液相输, 这样才能避免输血反应。但这期间仍有一些学者在著述中无视同血型输血的理论,继续误导医生们的实践。

虽然几乎所有的人都厌恶流血与死亡,近代人类历史上两次大规模的群体性厮杀还是出现了,一个个鲜活的生命在流淌了大量的鲜血之后,绝望地死掉了。

血,血,血!只有安全地给大量失血的伤员及时输入血液,才有可能挽救他们的生命。由于战伤而大量失血的事件不断发生,用输血的方法挽救伤员生命的需要显得十分迫切。就这样,在疯狂杀戮进行的同时,就在那些大人物威风八面运筹帷幄的同时,尚有无数无名的医生,为挽救伤员进行着积极的探索和艰苦的努力。

二战时宣传输血的海报

二战时宣传输血的海报

于是一系列的进步先后出现:德国医学家率先利用兰德斯泰纳的理论,将凝集反应应用于输血前的配血试验,只有红细胞和血清混合后不发生凝集的人之间才能进行输血。此一项举措便挽救了大量伤员,该方法得以在战火中迅速推广。1914年至1915年间,比利时人、阿根廷人、美国人分别独立地找到了用枸缘酸纳使血液不凝固的方法,使血液可以离体保存,将人与人之间直接输血变为间接输血,这就使血库的建立成为可能。

1933年,苏联的列宁格勒医院建立了世界上首个血库,1937年美国芝加哥的库克镇医院建立了美国的第一个血库,甚至连苦难深重的中国也在1944年于昆明建立了第一个血库——军医署血库,以满足抗日战争对输血的需求,我们且以当时落后的中国为例,看看输血技术是如何在弥漫着杀戮与死亡气息的战场拯救救伤员的宝贵性命的。

位于昆明的这座血库是在美国医药援华会的帮助下建立的,血库主任为易见龙。该血库在昆明运行一年余,共采得血液总量约300万毫升,输血技术在滇西战役中初次显示效力,是年秋,一名军医从厮杀最艰苦的腾冲前线报告,在战地急救中接受过血浆输注的伤兵,只有百分之一殉国,凡得血浆救治之兄弟无一不称颂血浆之伟大……由于政治方面的原因,今天的中国人大都对这段历史不甚了了,极有限的文献提及这座军医署血库时也有意含糊其辞地将其改称为昆明血库。

输血技术终于在几次战火的洗礼中日臻完善。当我们回望这段一波三折的历史,在无尽的唏嘘感慨当中,不禁对血型发现之前那段输血的历史倍感惊讶——我们居然在黑暗里摸索着爬行了那么久!可是当血型终于被发现时,人们却没能及时认识到它对输血技术发展的深远意义。所幸,兰德斯泰纳的贡献并没有被忽略太久,在战火中猛醒过来的人类世界,于1930年将诺贝尔医学奖授予ABO血型的主要发现者兰德斯泰纳。

血型的故事到此并未结束,1939年,两位医生发现一位O型血的妇女在输入了她丈夫的O型血之后,她的血清居然可凝集其丈夫的红细胞,这却是为何?后来这位妇女又产下一个死胎,胎儿死亡的原因是发生了严重的溶血性贫血,这两者又有什么关系?

1940年兰德斯泰纳与另外一位合作者又发现了人类的另一个血型系统——Rh血型系统,在前面的例子中,该妇女为Rh阴性血,其丈夫是Rh阳性血(大多数人为这种情况),在第一次输血时,在该妇女的体内就生成了会攻击Rh阳性血细胞的抗体,此后,她在一生中都会不断产生Rh抗体作为其血液的一部分,当她怀孕时,如果胎儿恰好拥有了遗传自父亲的Rh阳性血,那么母体就会对这个胎儿造成攻击,导致其死于溶血。这一发现进一步提高了输血技术的安全性,并为防止Rh血型不合导致胎儿溶血死亡提供了理论依据。

继上述ABO血型系统和Rh血型系统之外,其他科学家们不久后又陆续发现了MN、P、K、Fy、Jk、Le、Diego等更复杂的血型系统,(P和MN血型系统也是兰德斯泰纳与其他合作者共同发现的)只不过这些血型系统通常不做常规检查,以至于很多临床医生也不甚熟悉,通常一旦发生难以解释的溶血反应,就必须做相应的检查以逐个排除。二战后白细胞抗原(HLA)系统的发现,更是为器官移植供体的选择提供了强大的安全保障,这项进步后来获得了1980年的诺贝尔生理学或医学奖。

更多新的血型系统的秘密所以能够被充分揭示,全是拜兰德斯泰纳所开创的血清学检测方法之所赐,这一系列研究也为近代免疫学的发展提供了重大帮助,他所开拓的研究领域和他的学术思想, 远远超越血型的范畴,深刻地影响着免疫学的发展。

据说兰德斯泰纳是个不喜欢张扬的人。得知自己获得诺贝尔奖时,他正在实验室里工作,后来一直忙到很晚才回家,夫人早已睡了。兰德斯泰纳甚至没有叫醒她,跟她分享这一从天而降的喜讯。面对媒体的采访,他告知记者,不希望在获奖正式文告之外加上任何赞美之词,以免有自吹自擂之嫌。

1939年,他成为洛克菲勒研究所的名誉退休教授,但他退而不休,还像从前一样以极大的热情专注于科研工作,直至1943年7月24日他在实验室工作心脏病突发时,其手中还擎着吸量管,这一天成了他最后的一个工作日,住进洛克菲勒研究所医院后,他还因担心他的试验而挣扎着想出院……这一回,他的愿望没能实现,两天后,他在这所医院里去世。

后人尊称兰德斯泰纳为血型之父,他的身形先后被印上了邮票和钞票。是他打开了血型研究的大门,在整个20 世纪,他的同道们共检测出25 个血型系统,包括270 多个血型抗原;是他使临床输血技术的安全性大大提高,因这项技术而获重生的人每年都以百万计。

1997年版奥地利1000先令钞票上使用了他在维也纳大学实验室工作的形象

1997年版奥地利1000先令钞票上使用了他在维也纳大学实验室工作的形象

奥地利发行的兰德斯坦纳邮票

奥地利发行的兰德斯坦纳邮票

2005年5月24日,在第五十八届世界卫生大会上,192个世界卫生组织成员过通过决议,将每年的6月14日定为国际性纪念日“世界献血者日”。

这一天是兰德斯泰纳的生日。他的功勋,世人不会忘记。

]]>
http://songshuhui.net/archives/101413/feed 3
他是天下母亲的救星,却一度被视为医界公敌 http://songshuhui.net/archives/101408 http://songshuhui.net/archives/101408#comments Sun, 17 Jun 2018 23:17:02 +0000 http://songshuhui.net/?p=101408

本文来自李清晨的微信个人公众号,经作者意见进行了修改,未经许可不得进行商业转载

今年的5月5号,是世界卫生组织(WHO)倡导的第10个世界手卫生日,同时也是第26个国际助产士日,我查了一下WHO的网站,今年的手卫生日的主题是「预防医源性感染——机会在你手中」(It’s in your hands – prevent sepsis inhealth care),旨在提醒医务人员注意医疗操作过程中的手卫生,以降低医源性感染,而国际助产士日的意义旨在突出助产服务是健康和安全妊娠及分娩的关键。于我而言,能够同时兼顾这两者意义的,大概就是给朋友们讲讲这位医学史上不算著名的悲剧英雄的故事。

Ignaz Philipp Semmelweis,1818-1865

Ignaz Philipp Semmelweis,1818-1865

1846年,28岁的塞麦尔维斯(Ignaz Philipp Semmelweis,1818-1865)成为维也纳总医院第一产科门诊的主任助理。这里是当时世界上最大的产科门诊,但产妇的死亡率却高得惊人,达13%~30%。

同时代欧洲其他医院的情形也好不到哪里去,比如法国巴黎主公医院(Hotel-Dieu)在数年中有近半数的女人在产后死亡,更糟糕的是德国耶拿大学(FriedrichSchiller University Jena)医院,曾有过4年间竟无一个产妇活着出院医院的惨状。

产妇的死因是产褥热,但当时人们还不知道这种疾病是细菌感染所致,对产妇的死亡也毫无办法。

医生们对这样的死亡已司空见惯,产妇们也只能祈祷不要噩运临头,但年轻的塞麦尔维斯却受不了绝望产妇们的哀嚎,他决心要找到产褥热的真正病因。

他在调查研究中发现,同是这家医院,第二产科门诊的死亡率就低得多,只有2%,这是为什么?

成立于1794年的维也纳总医院直到1822年才允许学生们亲自解剖尸体,也就是从那一年起,医院里产妇的死亡率突然开始上升。1840年,医院又让学医的男生与学习助产的女生(学助产的女生们不参与解剖)分别在第一产科门诊和第二产科门诊工作,从那时起,两个门诊的死亡率开始不同……

lqc-sanitize-2

另外,他还观察到医院里肆虐的产褥热并未波及到医院之外产妇,那些在家中分娩的甚至把孩子生在大街上的妇女反而很少有人死于产褥热。

这些观察让塞麦尔维斯意识到,时下流行的关于产褥热成因的解释是靠不住的,什么瘴气,什么彗星,怎么可能有选择性的偏偏让某些产妇遭殃了呢?

1847年3月,正当塞麦尔维斯沉湎于产褥热成因的思考,尚未得出明确结论时,他的一位好友在解剖尸体时不慎割伤了手指,结果感染而死。

好友的不幸离世,让塞麦尔维斯非常难过,但这一打击反而给正在黑暗中思考的塞麦尔维斯带来了电光火石般的启发,他忽然意识到,产褥热的原因极可能同好友的死因是相同的,因为这两者的病理变化极其相似,假如好友的死因是被尸体中的某种物质污染了,那么产褥热的原因也可能是这个!

塞麦尔维斯觉得自己发现了什么。

他认为,杀死产妇的罪魁就是医学院老师和学生的双手:他们在解剖课上触摸完尸体的脓疮后,便又直接去检查孕妇的产道,来自尸体的致病物质就通过医生的手进入了产妇体内。这在逻辑上就完美地解释了为何两个产科门诊的死亡率差别那么大,以及医院之外的产妇死于产褥热的不多。

但科学的理论不能仅靠逻辑推理,大胆假设之后,更需要确切的实证,可如何证明这一推测是正确的呢?

因为当时还没有微生物的概念,塞麦尔维斯也不知道那些「致病物质」究竟是什么,但他凭直觉设计了彻底的洗手步骤并进行了试验——

他要求医生必须用肥皂、清水和指甲刷清洁双手,之后再用氯水浸泡,直到双手变得再也闻不到尸体的味道,医生在接触每一个病人之前都要按这个过程清洗一遍。

谁能想到凶险非常的产褥热居然只需认真洗手这么简单的措施就能降服呢?

谁能想到凶险非常的产褥热居然只需认真洗手这么简单的措施就能降服呢?

采用这个方法之后,第一门诊产妇的死亡率在一个月内就明显降低到了1%。

这就说明,在洗手措施推行之前,一个医生做的尸体解剖越多,他导致产妇死亡的可能性就越大。这真是一个天大的讽刺,医生解剖尸体的目的,原本是为了了解病因从而更好地理解疾病更有效率地治病救人,如此一来,岂不是那些从不做尸体解剖的庸医害死的产妇最少了?

塞麦尔维斯也恰恰是那种非常用功的医生,他曾在给一位同事的信中写到:「只有上帝才知道我究竟杀死了多少年轻的女性,因为我所做的尸检数量远远超过其他产科医生。」

为了减轻自己的罪孽,他便急于推广自己的洗手理论,希望减少产妇的无辜死亡。他给当时一些重要的医生们写信,希望他们采纳严格洗手的建议。

按理说,预防产褥热的洗手理论逻辑严谨证据充分,医生们应该很容易就被说服啊。但实际情况却正好相反,该理论在传播的过程中受到了几乎全部医生的抵制,医疗界的大部分医生非但对洗手理论拒不承认,反而对塞麦尔维斯奋起围攻——毕竟,如果接受了洗手理论,就等于承认了自己曾亲手害死过许多产妇,相比之下,还是把产褥热的病因归结为瘴气和彗星更让医生们心里舒坦啊。

孤军奋战的塞麦尔维斯只在非常有限的时间和区域内推广过救人性命的洗手措施,他在人生几度沉浮,饱尝挫折与愤恨之后,于1865年8月13日在一家疯人院里与世长辞。

匪夷所思的是,包括其尸检报告在的一些证据表明,他在死前曾遭受过残忍的殴打。

直到死神降临,他也没有看到自己的理论被医疗界广泛接受。

他在自己的著作中写道:「即使我无法活着亲眼看到征服产褥热的那一天,我也坚信那一幸运时刻即将到来,为此我死而无憾。」

岂能无憾?一个在证据与逻辑方面几乎无懈可击的理论,只因为当时医生愚昧自大就不被接受,任凭万千产妇继续枉死,这怎能让塞麦尔维斯死后瞑目?

他曾经在一封写给反对者的信中激烈地说道:「你的教学建立在那些因为你的漠视而死去的产妇的尸体之上,我明明白白地记下了你在产褥热上犯下的致命错误,如果你仍然继续这样教育你的学生的话,我将在上帝面前指责你这个凶手。」

塞麦尔维斯的悲剧在于,他在一个错误的时代提出了正确的理论,他的力量尚不足以改写历史。

改写历史的荣耀属于另外两个人。在他死后不久,近代医学界两颗最耀眼的明星巴斯德与科赫建立了微生物学,改写了医学史的进程。英国外科医生李斯特基于这一理论,创立外科无菌术,使外科感染的发生率大大降低。

直到这时,医界众人才如梦方醒,原来塞麦尔维斯的坚持是正确的。

1883年李斯特夫妇被邀请到布达佩斯访问,此时距离塞麦尔维斯辞世已经过去18年,此行之前李斯特对塞麦尔维斯的工作一无所知,离开时,他写了一封虚具姓名的信,表达了对这位布达佩斯同道先见之明的崇高敬意和叹服。

而今,术前外科医生或接产前的助产士仔细刷手已成为医疗常规,可又有谁会想到仅仅是洗手这样一个看似无比寻常的动作背后,却有如此不寻常的由来呢?

1906年,匈牙利政府在布达佩斯的一个广场上为这位悲剧的先知建立了一座雕像,雕像的基座上是一个怀抱婴儿的妇女,她正仰视着这位天下母亲的救星。

无菌接生法无疑始自塞麦尔维斯,因这一方法而躲过死神镰刀的母亲早已不可数计。

20 世纪初,由于在旧中国延续了几千年的家中分娩的传统习惯,我国的产科仍处于相当落后的状态。据《中国博医会报》所载,1900年前后,广东、福建等地的接生人员都是一些无医学知识的妇女,往往因为产妇衰竭或难产、产程长、子宫破裂、致使产妇死亡。即使往家中请医生也是在难产几天后,不过在此之前,多数已经过多次稳婆的赤手操作,所以即使这些产妇最后侥幸经医生解决了难产,仍可能在产后死于感染。

新中国在成立后,一直大力普及新式接生法,接生者剪指甲,洗净手并消毒,产妇用具洗净消毒并按规定操作,这些我们现在看来理所当然的措施,在上世纪50年代的我国农村,其普及率尚不足2%,直至80年代以后,新法接生才稳定在99%以上……也就是说,中国用了将近30年才将这一并不复杂的观念普及开来,看来在固执程度这方面,我国人民与当时的欧洲医界真是如出一辙。

为什么对旧观念的改造会如此困难呢?毛泽东在1944年10月30日的陕甘宁边区文教工作者会议上所作的讲演中说道:「我们反对群众脑子里的敌人,常常比反对日本帝国主义还要困难些。」仅以普及新法接生为例,中国居然用了三十来年的时间(抗战也才八年或十四年),确实佐证了该演讲中的说法,改造旧思想观念果然就比抗日胜利还难。

倘若没有这些产科先驱及广大基层助产士的努力,也许本文的读者中有一部分人一出生就做了孤儿,或生后不就即死于“脐带风”(破伤风),那就没机会看到本文了。

还有一个值得一提的细节是,其实塞麦尔维斯并非是第一个发现产褥热可能原因的人,美国医生霍姆斯(Holmes,与那位著名的侦探同名,有人说翻译成侦探福尔摩斯的那位译者是中国福建人)早在1842年就发表了《产褥热的易感性》一文,提倡双手擦拭消毒后接生,但遭到了费城两位产科教授的嘲笑,于是他放弃了这一观念,不再与传统医界为敌,过上了安逸的日子,可谓识时务者为俊杰。

而不识时务的塞麦尔维斯,自提出产褥热理论以后,却一直在与医界抗争,面对众人的围剿他坚持真理寸步不让,最后以悲剧收场,死后虽光芒重现,但对于他本人来说,未免太迟了。

和巴斯德、科赫与李斯特这些医学史上的巨人相比,塞麦尔维斯的才华与贡献无疑逊色很多,甚至他的事迹也只能算作医学发展史上的一个支流。但是作为一个命运多舛的小人物,他对所谓主流医学的抗争又独具人性光辉。

在20世纪,塞麦尔维斯被世人重新发现,一位作家为其创作的传记《呐喊与圣约》(The Cry and the Covenant)在1949年创造了100万册销量的佳绩,时至今日也没有任何医学人物的传记可达到这个销量(拙著《心外传奇》的销量迄今尚不足十万册)

塞麦尔维斯无疑是一位悲剧英雄,在医界困于产褥热的窘境中束手无策时,他成了第一位有智慧有勇气撕裂苦难的突围者,他为当时绝望的产妇带来了希望之花。

诗人说,哪里有阴云聚拢,哪里就有闪电突破,塞麦尔维斯就是那劈开阴霾的闪电,虽然一生匆匆而过,却曾划破长空璀璨夺目。

哲学家认为,没有谁能两次渡过同一条河流,但在芸芸众生的命运长河里,塞麦尔维斯却因重新被世人认识而获得了两次生存,虽然他在第一次生存的欧洲医界只有被同道毁灭的悲剧结局,但曾短暂征服过产褥热的塞麦尔维斯,终将在第二次生命中赢得不朽。

]]>
http://songshuhui.net/archives/101408/feed 2
不幸是随机发生的,有时候就是你车上载着三岁的孩子然后踩了一脚刹车 http://songshuhui.net/archives/100709 http://songshuhui.net/archives/100709#comments Fri, 11 May 2018 23:13:30 +0000 http://songshuhui.net/?p=100709

本文来自李清晨的微信个人公众号,未经许可不得进行商业转载

今天在病房值急诊班,有一个3天前因车祸致头外伤入院的孩子,今天忽然状态不好,复查影像学检查(刚入院时的检查基本正常)后,影像科同事当时就打电话通知我们,提示为弥漫性轴索损伤,负责该患儿的同事跟家长交代病情后,孩子妈妈当时就哭了。

这个病对很多朋友来说,只是个比较陌生的术语,我只截取一篇专业文献的摘要,让大家了解一下它的凶险程度:

儿童弥漫性轴索损伤的临床特征及治疗(附26例报告)

本院(指该论文作者的所在单位山西省儿童医院神经外科)于2008年7月至2014年1月收治的26例儿童弥漫性轴索损伤病例的临床诊疗经过,并随访其预后。结果 26例中,死亡3例,植物生存1例,5例出现不同程度后遗症,基本痊愈者仅17例。

Journal of Clinical Pediatric Surgery

2016年01期

讨论这个病怎么治,是专业医生的事,公众应该知道的是,这种凶险的脑外伤有相当一部分其实是可以避免的。

在我接触到的小儿脑外伤的患者中,有一部分是由于交通事故,孩子在车内直接撞了风挡玻璃或前排的座椅背,脑袋首当其冲,「咣当!」……

如果只是头皮血肿或颅骨骨折一类的,倒也容易恢复,但有些严重的,比如弥漫性轴索损伤之类,孩子就算侥幸逃过鬼门关,也可能留下严重的终身残疾,命运从此就改写了。

想想我们平时在步行的时候,那速度可是够慢的,偶尔还有相向而行的两个人撞个满怀的时候呢,城市里那么多高速行驶的汽车,想要绝对避免任何碰撞,在目前看来,根本不可能。为了降低发生这种碰撞时驾驶者受伤的风险,安全带被发明出来了,开车乘车必系安全带已经成为共识,那么如何降低车内孩子受伤的风险呢?

解决之道非常简单——安装儿童安全座椅就可以大大降低小儿受伤的风险了。儿童安全座椅固定在汽车座位之上,有束缚装置,可在撞击发生时,保障其安全。

图片来自pixabay

图片来自pixabay

既然解决之道这么简单,为什么这么多家长都不知道儿童安全座椅为何物呢?是因为我身处的哈尔滨太落后了么?

一查数据,我傻眼了。

一线城市儿童安全座椅使用率仅5%

根据最新发布的《中国汽车安全发展报告》,中国一线城市儿童安全座椅的使用率仅为5%,国产安全座椅95%出口海外。出于职业敏感,我知道这样的数据背后,一定还有更多可怕的事实,我所经历和见识的那些因车祸导致的小儿外伤,可能仅仅是冰山一角。

安全带和父母的怀抱都很危险

大概是很多家长误以为把孩子抱在怀里更安全,殊不知,当车辆发生碰撞时瞬间产生的巨大冲击力家长根本反应不过来,以一个3周岁12公斤的孩子为例,车辆碰撞时,家长若想将孩子控制住,需要150公斤的力,这有谁能做得到哇?

根据一份京、津、沪三地儿童安全座椅使用率调查,天津地区,坐在家长怀里的孩子竟达30%。

在一个模拟实验当中,当车速达56Km/h发生碰撞时,孩子会从家长怀抱中弹出,迅速撞击到风挡玻璃,而家长则由于有安全带的束缚安然无恙。

让孩子独自坐在副驾驶或坐在后排也不安全,副驾驶的安全带是按成人标准来设计的, 适合体重36kg,身高140cm以上的成人使用,儿童的身材比较小,成人安全带有可能会卡在小孩的脖子上。

计算表明, 以时速48公里发生碰撞,成人安全带作用于儿童颈部的最大冲击力为216kg,如此大的冲击力,很可能折断孩子的颈部,此外,安全气囊弹出后,也极可能造成儿童的窒息……

为什么一定要等到强制使用呢?

2012年,我国有18500名14岁以下儿童死于交通事故,已成为我国儿童的第二大意外死因,第一位是溺水,与同年美国和欧洲的数据相比,中国汽车事故中儿童死亡率为美国的2.5倍,欧洲的2.6倍。

如果考虑到中国目前的汽车千人保有量不足美国1/8,再加上中国汽车年增长率超过20%,那么当中国的千人汽车保有量跟美国追平时,如果儿童安全座椅仍保持现在这个低使用率,死于交通事故的儿童大概就得翻几番了。

我们不应该让这样的情况出现,必须要让有私家车的家庭意识到儿童安全座椅的重要性,可如果科普宣讲起不到作用怎么办呢?

参考发达国家的经验,其实就是四个字:

「强制使用」

目前,全球已经有超过50个国家和地区颁布并实施了强制使用儿童安全座椅的相关法规,以美国为例,1978年,美国第一部有关儿童安全座椅的法律在田纳西州诞生,至1985年,美国所有州都制定了强制使用儿童安全座椅的法规……

中国国内,要算上海的儿童安全座椅使用率最高,达到38%,这也不是因为上海司机就比国内其他城市的司机觉悟更高,而是上海市已通过关于修改《上海市未成年人保护条例》的决定,自2014年3月1日起,未满12周岁的孩子不能被安排坐在副驾驶座位,未满4周岁的孩子乘坐私家车,应该配备并正确使用儿童安全座椅。也就是说上海市儿童安全座椅的相对广泛使用,也是由于法规的实施。

不安装儿童安全座椅有各种各样的理由,比如当真不懂或者嫌麻烦嫌贵,或者自负驾驶技术娴熟存有侥幸心理……

我国虽然已发布了《机动车儿童乘员用约束系统》的国家标准,但距离全面强制执行尚有时日,读到这篇文章的朋友们,我们干嘛非要等到国家强制安装时再有所行动呢?

因为今天这个病例,我再一次跟当时在办公室的同事们讲儿童安全座椅的重要性,我说「别以为这样的事只会发生在其他孩子身上,不幸是随机发生的,有时候,一脚刹车,一个孩子的命运就被改写了。」

]]>
http://songshuhui.net/archives/100709/feed 2
若自我批判不自由,则自我表扬无意义 http://songshuhui.net/archives/100714 http://songshuhui.net/archives/100714#comments Fri, 04 May 2018 23:21:27 +0000 http://songshuhui.net/?p=100714

本文来自李清晨的微信个人公众号,未经许可不得进行商业转载

不久前,丁香园的微信公号发布了一篇题为《从面部开刀,女孩毁容无疑;从颈部开刀,女孩可能死在台上》的文章,讲的是北京一家医院冒险成功地完成了一台高难度的脑外手术的故事,如果是在20年前我刚上医科大学时,这样的文章也会让我心潮澎湃,对该治疗的团队钦佩不已,但如今,已经虚岁40的我,再看到这样一篇让许多年轻同行叫好的文章时,却已是别有一番滋味在心头。

20年间,我已经从一名医学生变成了一名医疗老兵,对中国医疗界也有了许多浅薄的思考,比如说丁香园的那篇文章,为什么让我觉得不对劲儿呢?从原文来看,该手术想「不损伤容貌、不损伤神经、肿瘤全切」,其中任意一点想要达到都是比较困难的,三者兼顾更是难上加难,面部入路更方便根治全切,颈部入路虽可避免毁容,但操作难度较大,但正当医生们难以抉择时,患者却做了明确表态——

我第一个选择肿瘤全切
第二个选择保障功能
第三个我才选择的是容貌
这么大的手术功能肯定是要受损的,我知道
虽然说 23 岁,还没结婚,还没谈男朋友,容貌对自己也很重要
但如果命都没了,容貌还有什么意义

如果医患双方交流到了这个程度,我认为医生已经可以选择经面部入路进行手术了,但最后医生还是选择了颈部入路,避免了患者被毁容,手术成功,结局可谓皆大欢喜。

手术场景(并非文中提到的手术),图片来自pixabay

手术场景(并非文中提到的手术),图片来自pixabay

但问题是,如果手术失败,女孩死在手术台上呢?这种情形被家长告上法庭,当事医生冤不冤呢?

我不知道丁香园的后台收到了多少评论,当我把此文转发到朋友圈时,有好几位前辈表达了不同程度的质疑,有人说,失血血压下降,从麻醉到外科护理都有问题(根据文中的介绍,术中患者血压曾忽然将至63/31mmHg,后面接着说「这一血压值是极其危险的,需紧急输血治疗」),有人说,这医生沽名钓誉,盲目自信,一个美容切口的死人和一个毁容切口的活人,应该怎么选医生会不清楚?这是有辱使命……

如果完全不考虑之前的抉择过程,仅仅从这个手术的成功结果来论,那确实是医患双赢,事实上类似这样最后有惊无险的手术,互联网上早已屡见不鲜,在全民写作的时代,有写作才华的医生们早就将自我表扬发挥到极致了,这些文章,也确实赢得了不少外界的好感,但问题是,中国医疗是不是仅靠自我表扬就够了?

有同行可能会说,医疗界遭到的批评还少吗?但问题是,由于医疗行业的专业性,外行的批评,经常会因为误判而出现重大纰漏,从而被医生利用专业优势揪出来痛打,然后收获同行一片赞同,请问各位,这样的批评对我们有帮助吗?更重要的问题是,证明了媒体的错误之后,逻辑上能否反证我们的队伍是完美无缺无懈可击的呢?

要回答这个问题,其实各位不妨试试离开自己熟悉的医疗圈,到一个完全陌生的医疗环境去就医一次,甚至经历一次住院、手术,恐怕体会就更深刻了。

医生这个身份,于我们而言只是暂时的,我们迟早有一天也会成为病人,医疗环境不改善,所有人都会很受伤。

回到这个病例上,虽然就具体医疗决策上,我也不赞同那几位同行,但更主要的是,我对行业内部这种只有自我表扬的迫切欲望,而毫无自我批判的自省意识,深深忧虑,出现这种局面,当然不能只怪医生,因为一旦有医生站出来坦陈行业内部的失误,就很可能遭遇麻烦,甚至诉讼,工作生活都会坠入万丈深渊……

于是,还是回到自我表扬的康庄大道上来吧,你好我好大家好,比如就像这个案例似的,彰显外科医生的艺高人胆大不是挺好的吗?可是,如果让外界看到的仅仅是成功光鲜的这一面,他们对医疗会有何等的预期呢?一旦当他们走进医院,感受到的与这种预期完全不符,这种落差之下,会发生什么?

所以,我始终觉得,有必要让公众了解医疗的真相,这真相不止包括光鲜的一面,也包括阴暗的一面,比如前述那个手术,如果失败了,医生将如何收场?

他山之石,可以攻玉。

这个世界上,并不是所有的外科医生都没有自我批判的勇气,比如说,英国的神经外科医生亨利•马什就是个勇于向自己开刀的人。

他在退休之际,写了一本回忆录《医生的抉择》,不同于那种几乎都是回顾自己光辉业绩的俗人,亨利•马什对自己职业生涯中的多次失误总是耿耿于怀,在这本术中,他列举了大量失败的病例,有些病人因为一次失败的手术而提前终结了性命(比如上文提到的那个女孩儿,其实就差点儿成为一具尸体),有些病人虽然保住了性命,却要在余生承受严重的并发症,有的人完全失去了语言功能,生不如死地苟延残喘——想象一下如果你虽然活下来了,但已经不能与周围的世界再有任何交流的话,那是多么的痛苦……面对着被自己无意“伤害”过的患者,他说:

外科医生成了罪人、凶手,失去了英明神武的光环,只想在患者身边匆匆逃离。

据说,每一名医生心中都有一块墓地,不善遗忘的马什,墓地里一定树立这着许多病人的墓碑。

和许多优秀的医学人文类作品一样,作者也用了很大的篇幅讨论死亡,如果说这一部有什么显著的不同,我认为那就是作者不同寻常的自我检视的勇气。一代外科宗师英国医生约翰•亨特曾经说过:「外科医生应对必要的残忍习以为常。」凡是到达一定年资的外科医生一定会对这句话深有体会,当我们从医学生到年轻医生以至于不再年轻的医生,我们的同情心渐渐麻木了,为什么?

作者对此解释道:「以前,我很轻易就会同情患者,因为对于他们的遭遇我无需承担任何责任,但当我们不再年轻,开始作为独当一面的医生时,伴随责任而来的对失败的恐惧,患者渐渐成了我为焦虑和紧张的源泉……」

也许优秀的外科医生需要某种意义上的铁石心肠,但铁石心肠的人绝写不出有如此温度的作品。如果不是为了考试,外科医生真应该拥有优秀的忘性,但作者好像偏偏无法忘记那些惨痛的失败。

有些无法更改的死亡结局,会将手术拖进一场必败的竞赛,一边是鲜血喷涌而出,一边是麻醉医生徒劳地再把血液输回……当外科医生最终在为一具尸体而不是患者缝合刀口时,随后他将如何面对术前对医生寄予无限希望的家属?

马什当然也曾陷入医疗纠纷,由于一次判断失误,马什为一个年轻人做了一次原本不必做的手术,几个月后,这个年轻人死了,死者父亲坚持认为是这次手术导致了他儿子的死亡,马什被这位父亲的怒火吓得够呛,他尝试道歉并详细地解释了尽管那次手术确实是因为术前判断失误,但那并不是导致病人死亡的原因……不过,这一切都是徒劳,马什最后只好惊恐地呆坐在那里,任凭这位刚刚经历过丧子之痛的父亲发泄痛苦和愤怒。

优秀的神经外科医生很多,但敢于向自己灵魂开刀的则少之又少,马什向公众揭示了一个外科界一直以来心照不宣的共识,那就是如果你有机会大量的实践,无论多么复杂的手术你都能做得很好,那意味着你之前要犯很多错误,身后留下一连串的伤残,假如你能一直坚持下去,其他人会认为,如果你没有精神病,至少也是个厚脸皮的人。

医生总是需要在冷漠和怜悯之间寻找一种平衡,外科医生尤其如此。

人非圣贤孰能无过,错误或者说失败,是外科医生成长过程中难以完全杜绝的经历,为了保证正常的工作进展,适度地保持冷漠有时候也是一种医生必需的职业素养。

作者也许不是那种拥有钢铁般坚强意志的完美医生,但以这样的业内地位和执业年资,仍不乏俗世凡人的朴素情感,实在难得。

在书中,马什回忆了自己印象深刻的一场手术。当时,一个善良的初级医生出现了一次重大失误,误切断了一根重要的神经,面对这种意外,马什含着眼泪完成了后续的手术,并在术后在手术记录中完整如实地记录了一切。事实上,通过手术记录等医疗文书造假来掩盖严重失误的情形在医疗纠纷的官司中并不罕见。他向自己的同事道歉,他说:「让我的下级医生做这个手术是合情合理的,他以前也完成过这类手术,但是我错了,他没有我想象的那样经验丰富」

除了这些明显的医疗失误,有些医生本身并无过错的案例也让马什无比羞愧,这又是为什么呢?

马什提起了一个叫大卫的病人。在12年里马什先后为他做了3次手术,但后来肿瘤还是蔓延到了大脑深层,以目前的技术条件来说,没有任何人能够改写大卫的命运了,他行将走到生命的尽头,按理说,这样非人力所及的病例,马什应该问心无愧,不再去关注了,可马什还是在旅途中鬼使神差地拐进了大卫所在的病房,大卫说,我已经料到是这样的结果,大卫的妻子陪在旁边,马什握着这位濒死的病人的手说:「能照顾你是我的荣幸。」

作者感到羞愧,并不是因为他没能挽救大卫的生命,因为对他的治疗,他做的可以说无可挑剔,他是因为自己丢掉了外科医生这一职业的超然与冷漠,与大卫的沉着和大卫妻子的痛苦相比,他认为自己的忧伤显得无比庸俗,而这恰恰证明了他的软弱无能。

如亨利•马什这样优秀的医生仍将继续沿着陡峭的悬崖峭壁游走在天堂与地狱之间,这项极富挑战与刺激的事业永远不会拒绝心怀悲悯的年轻医学生,读这样一位优秀医生的回忆录,仿佛我们也跟着经历了一次作为外科大夫的起伏跌宕的人生。

武侠电影《一代宗师》中说习武之人有三个阶段,那就是「见自己,见天地,见众生」,这并不是任何一个外科医生都能全部抵达的境界,但《医生的抉择》这本书的作者亨利•马什,通过这样一部包含深情与思考的回忆录,向我们展示了一个优秀外科医生的三重境界。

见自己,回忆的是自己的成长经历,因痛苦的暗恋而误入外科的歧途,几经打磨百炼成钢,终成一代宗师。

见天地,回忆的是自己去落后的乌克兰传道授业救死扶伤,在异国留下一串闪光的足迹,不知道又间接改变了多少医生和病人的命运。

见众生,回忆的是自己与患者与同事与至亲的各种关系,有成功的喜悦,有失败的沮丧,有对自己无能软弱的愤怒,有对命运无常的感慨,有离别的伤感……但更多的还是剖析自己过往的失误。

作者写道:「离职业生涯的终点越紧,我就更加乐于回顾过去的错误,我越往前追溯,就会有更多的错误浮现,宛如河床底下被搅起来的有毒气体……」

如此精湛的外科技艺来之不易,这样的自省与自我剖析,又何尝不是一笔宝贵的财富?作者的医术,自会有后来者传承,可是他作为凡人的悲悯与温情,这些事实上可能不算一个医生优秀品质的部分,也会被年轻的同行所珍视吗?

作为神经外科医生,亨利•马什早已在医学界业内享有盛名,但因为此书,亨利•马什这一名字的影响必将超越医学界。

手术刀有无法企及的生命禁区,理性有无法抵达的神秘冰原,但人类的情感却不会放弃融化坚冰的渴望。

作者以无与伦比的勇气揭示了外科世界不为人知的秘密,记述了神经外科手术背后柔软而脆弱的人性,经由此书,我们共同体验了一次伟大外科医生的非凡人生。

作者在书中写到希望病人在被治愈后可以忘掉自己的医生,这说明他们得到了彻底的康复,但我想了解过这本书的我们,却不会轻易地忘掉亨利•马什这个名字,那个传递坏消息时总是眼含泪水的英国老头:

「生活有时很残忍,我很抱歉。」

世界很美好,生活很艰难。医学的存在,其实是试图让我们在有限的人生里减少一些痛苦,近代以来,医学进步飞速,取得了一系列非凡的成就,但我们不应该因此就对医学抱有过高的预期或者幻想。

通过《医生的抉择》这本书,我们应该了解到医学的局限,明白手术刀的风险,理解作为医生的无奈,医学所能提供的是医疗服务,这一服务并不确保一个必然的结果,医疗服务的结局,有时候是理想的治愈,有时候是差强人意的缓解和改善,有时候则是令人恐惧的失败或者死亡。

当我们选择走进医院的那一刻起,虽然我们应怀着乐观的治愈的希望,但千万不要以为治愈是唯一的可能,无病不死人,我们总有一天会走到生命的尽头,在死神终于到来的那一刻之前,我们也许要数次进出医院,因为医院里有着很多像亨利•马什那样技艺精湛的医生,我们才有机会一次又一次安全无虞地从医院活着出来,但我希望各位朋友明白,没有人能知道下一次我们是否还能活着出来。

《医生的抉择》是近年来不可多得的一部医学人文佳作,但我多么希望,中国同行也能写出这样一部富于自省意识的作品,因为

若自我批判不自由,则自我表扬无意义。

中国医疗的进步,需要从点滴的改进做起,谨以此文,与医界诸君共勉。

]]>
http://songshuhui.net/archives/100714/feed 5