近日，多家媒体报道，退热药尼美舒利在儿童中存在巨大不良反应风险，严重者甚至可能危及生命。有的报道夸张地将其称为“夺命药”。

尼美舒利与常用的阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬这些药同属于非甾体类抗炎药大家族，这类药的共同点就是抑制体内的环氧化酶，这种酶是合成某些生物活性物质所必需的物质；抑制了这种酶，就会减少前列腺素的合成，最终使得体温控制的司令部——下丘脑——不能发出体温上升的命令，从而产生退热的作用。

这个家族的许多药经历了长期临床应用的考验，荣幸地进入了非处方药的行列，也就是说，尼美舒利的许多兄弟药在安全性方面比较受信任，一些国家的药品监管部门允许它们不必凭医生的处方就能在普通药房买到。这可能也是许多人对尼美舒利放松警惕性的一个原因。但尼美舒利并不是非处方药，购买需要凭医生处方，它的使用需要得到医生的许可，对其使用的指导和监测也应该比非处方药更严格。

根据欧洲的研究结果可以看出，尼美舒利如果在严格监管的情况下使用，那么它的风险与其带来的收益相比还是可以接受的，称其为“夺命药”确实有些冤枉。但问题在于，现在这个药的使用确实太过普遍了，即使国内说明书那么宽泛的限制条件有时都不能遵守。有报道称尼美舒利在国内退热药市场上占据的市场份额最大，而原因是价格便宜和退热快。

问题在于，价格便宜和退热快就一定好吗？

价格问题好理解，只要承担得起，大多数人不会为了一点价格差异而承担更大的安全风险。如果不是因为尼美舒利有“退热快”这个优点，恐怕价格便宜并不能成为它在市场上独占鳌头的充足理由。

那么退热效果怎么看呢？俗话说：病来如山倒，病去如抽丝。这是说疾病的痊愈需要一个过程。如果一种药能够缩短这个过程，那么这种药的疗效当然是好的。但是，退热不等于痊愈。发热只是疾病的一个症状，热退了，疾病的病因还没有消除，怎么能说是疾病治愈了呢？因此，退热药不能缩短疾病的过程，只不过是掩盖了表面现象而已（好处是能减少发热带来的不适以及儿童高热惊厥的发生），而且退热快，还会造成大量出汗（因为必须要通过水分蒸发才能降低体温），容易造成脱水，反而可能对病情不利。

治疗发热，关键是找出病因，然后针对病因进行治疗，有的时候，在严密观察下的等待是必须的，患者或家长切不可过于急躁，盲目使用退热药。对于儿童来说，除非体温达到38.5℃甚至更高（大一点的孩子完全可以到39℃），否则不必急于使用退热药。毕竟，除了尼美舒利，其他常用的退热药，即使是相对比较安全的非处方药，也大多有肝脏损害的可能性。

尼美舒利市场占有率高的另一个可能原因，是把处方药当做非处方药来销售。这固然增加了销量，却使患者增加了风险，长远来看，其实也是给生产企业增加了风险。比如减肥药西布曲明去年在多个国家退市的一个原因，就是因为它被大量当做非处方药销售，放大了它的风险，导致了退市的结局，给生产企业带来了不小的打击。

另外，即使是非处方药，购买时可以不需要医生的处方，也不是说可以随意使用。患者或患儿家长还是应该认真阅读说明书，了解什么情况下可以用药，什么情况下不能用药，如何安全地用药。

根据发达国家的经验，我们可以看出，只有在科学研究的基础上，获得药品疗效和安全评价的数据，并根据这些数据分析的结果，制定对药品的监管措施，而且从药监部门、生产企业、销售企业、处方医生，一直到用药的患者个人都严格遵循这些措施，才能真正做到合理用药。否则，用药不合理，再安全的药，也会变成“夺命药”。

本文已发表于《南都周刊》，略有增删。

两害相权弃其重
——减肥药西布曲明为何在欧美退市

肥胖我所不欲也，药物副作用也是我所不欲也。那么如果一种减肥药能快速有效减肥，却会出现一定比例的严重心脑血管并发症，我们该如何选择呢？

西布曲明就是这样一种药。它是通过作用于神经中枢，抑制人的食欲，从而达到减肥的效果。上世纪90年代，由于临床试验结果显示，以体重减轻至少5%作为标准，服用西布曲明者达到这个标准的明显多于单纯采用饮食控制和体育锻炼的，因此这个药作为一个有效的减肥药上市了。含有西布曲明成分的药品有很多，有雅培公司的诺美婷，以及我们国内颇有知名度的减肥药曲美。还有很多打着“全天然”、“纯中药”幌子的减肥保健品中也含有这种“非天然”的“西药”，当然这是非法添加的。

对于一个药物来说，绝不是说批准它上市就意味着大家认为它绝对安全了。相反，有些不良反应由于发生率相对较低，在上市前的小规模临床试验中是发现不了的，那么就只能在上市后采用两个办法来继续监测药物的安全性：一种是建立不良反应监测系统，等待医生和患者报告不良反应；另一种是主动出击，组织大规模的上市后临床试验，参加试验的受试者往往达到成千上万人，可以发现一些发生率较低，但后果较严重的不良反应。

西布曲明就是在上市后的监测中被发现，它会在一部分使用者中产生严重的心脑血管不良事件的。2002年开始，按照欧洲药品监管部门的要求，生产厂家进行了一项大规模的临床试验，进一步评价西布曲明的有效性和安全性。这项研究入选了一万多位受试者，每位受试者的平均用药时间为3.5年，观察至首次用药后5年。结果发现，使用西布曲明的受试者体重减轻的百分比与使用安慰剂者相比高2.5%，但是心脑血管事件的风险却比安慰剂组高了16%。

我们知道，肥胖可能引起心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等慢性疾病，这是人们千方百计要控制体重的一个重要原因。但是如果一种减肥方式虽然能够减轻体重，却会带来心脑血管疾病的副作用，这就让我们不得不考虑这种减肥方法的收益与风险孰轻孰重了。权衡之下，先是欧盟在今年1月暂停了西布曲明的上市许可，美国也逐渐加强对这种药的限制，并在今年9月由顾问委员会进行投票，10月8日宣布该药退市。在我国，国家药品监督管理局也表示对该药正在进行密切监测，将根据研究结果，结合我国的情况，采取相应的监管措施。

也许有人要说，为什么不把这个药研究清楚了再批准它上市呢？这是因为每一个药物疗效与安全性评价最可靠的方法就是在人身上进行临床试验，试管、培养皿和实验动物都无法完全替代人，而临床试验必须遵守伦理规范，保证受试者的利益。虽然受试者越多，研究越能反应药物的真实情况；但是不要忘了，在一个药物被证明安全有效之前，让越多人参加试验，就是把越多的人置于不可预知的风险之下。所以临床试验不能一下子就让大批受试者参加进来，而只能按照人数从少到多、用药时间从短到长的顺序一步步来，才能最大限度地保障受试者的安全。首先，是在动物实验完成后，如果在动物中得到安全有效的结果，可以按照折算的安全剂量用于人类。开始在几个人身上用，然后逐步扩大到几十个人，几百个人。这里的每一步都需要仔细权衡利弊，看这个药的好处是否大于它的风险，否则就要及时终止临床试验。世界各国的法律都要求，当在几百个人中的临床试验中得出安全有效的结论时，才可以批准药品上市。然后还要像前面说的那样，进行上市后监测。这样一个监管系统，是人类经过长期摸索，遭受过惨痛教训才总结出来的，它的存在保证了人类能够不断研发出抵抗疾病的新药，同时又最大程度地保证药物本身的安全性。

可以这样说，由于人体的复杂性，医学决策和药物评价就是不断权衡利弊的过程。而且让人们头痛的是，医学中几乎没有绝对安全的治疗方法，我们所能做的就是在人类的知识范围内，尽量选择效益与风险比最高的方法。疾病有害，药物的副作用也有害，我们必须放弃危害更大的那一个。对于一些虽然有效，但不良反应严重的药物，只能忍痛割爱。西布曲明的退市就是这样一个过程。

肥胖是有害的，人类对肥胖的抗争还在继续。目前来说，饮食控制和体育锻炼还是最安全的方式。而且节食也不能过度，要是像美国歌星卡伦•卡朋特因为节食过度导致神经性厌食症而去世，那又是得不偿失了。

已发表于《南都周刊》

结婚以后，我决定改变自己“甩手掌柜”的形象，开始做一些家务。但毕竟做家务不是我擅长的事情，有时性急的妻子看到我做得不好，就会不高兴；虽然还不至于到罚跪电脑主板的地步，但声音大点可能是难免的。这样一来，本来就不太会做家务的我，往往会更加不知所措，连油盐酱醋都分不清了。于是，我就对妻子说，不能这样大声呵斥，否则会影响我的水平发挥；你看，体育比赛当中，要是观众老是对着一个运动员骂“臭球”，这个运动员多半会表现得越来越差。她听了之后，就学着我平时的口气问道：“你有什么科学依据？”

我是一个讲求科学实证的人，为了说服自己的妻子，就去查阅文献，试图找到证据来证明确实会越骂越糟糕。你还别说，还真给我找到了。美国南加州大学马绍尔商学院的克里斯汀•波拉斯（Christine Porath）和佛罗里达大学沃灵顿工商管理学院的阿米尔•埃雷兹（Amir Erez）做了三个实验，前两个实验分别由教授和陌生人对参加实验的学生志愿者进行粗暴的批评，第三个实验是由志愿者假想遭到了粗暴的批评，结果发现志愿者不管是真正受到了粗暴批评，还是仅仅出于假想，他们接下来完成常规任务和创造性任务的表现都明显变差了。

研究者分析，之所以会出现这种情况，可能是由于粗暴的态度带来了激烈的情绪波动，导致受批评者大脑中负责认知的那部分功能被调动起来去处理这种情绪变化，就不能很好地处理自己手头的工作了；简单地说，就是粗暴的批评导致被批评者分心了。人的注意力很容易受情绪的影响，尤其是粗暴的批评对于人的心理是一种很强的不良刺激，非常容易导致注意力不能集中。

他们的研究还发现，受到粗暴对待的志愿者不但个人的表现受到影响，连他们的互助精神都被削弱了。在实验中，在教授粗暴地批评过学生志愿者之后，一位实验人员（与这位“粗暴”的教授没有关系）“不小心”碰落了一堆书。这时，受到过粗暴对待的志愿者中，只有24%的人帮助捡起碰落的书；而在没有受到粗暴对待的对照组中，伸出援助之手者有73%。

进一步的研究发现，当教授批评了一位学生以后，在场的其他没有受到批评的学生志愿者在接下来完成任务的环节也会发挥不好。这说明，粗暴批评对认知能力和注意力的影响并不局限于被粗暴批评者本人，连旁边围观的无辜群众也无法保持情绪稳定，从而会受到影响。

也许你会说，这是在特定的心理学实验环境下的结果，现实生活中的人格、文化环境要比实验条件复杂得多，这些实验结果未必能推广到现实的工作、学习和生活中吧？好吧，我们再来看现实工作环境下的研究。加拿大多伦多大学的研究人员对医院手术室工作人员的沟通方式和结果进行了研究。他们发现手术过程中，沟通的气氛越紧张，对于新手的影响就越大；而这些新手在压力之下，所作出的反应往往会使紧张情绪进一步加强，而不是化解这种人际冲突；并且，这种紧张情绪具有“涟漪”效应，会像水中的涟漪一样向四周扩散，进而影响到整个手术团队。可想而知，在这种不良的情绪下，当然会对手术者的注意力和判断力产生影响，严重的甚至可能危及患者的安全。因此，美国一家专门对医疗机构进行认证的组织（联合委员会，Joint Commission）指出，医务人员之间的粗暴言语和敌对行为会对患者安全和医疗质量带来严重威胁。

我们老早就听过“对待同志要像春天般的温暖”，这回算是给这句名言找到科学依据了：在我们日常的工作、学习和生活中，如果要对他人提出批评，疾风暴雨的方式也许只会起到相反的作用，春风化雨才能取得更好的效果。

已发表于《中国新闻周刊·新媒体》

参考文献：

1    Porath C, Erez A. Does rudeness matter? The effects of rude behaviour on task performance and helpfulness. Acad Manage J 2007;50:1181-97.

2    Ohman A, Flykt A, Esteves F. Emotion drives attention. Detecting the snake in the grass. J Exp Psychol Gen 2001;136:466-78.

3    Porath C, Erez A. Overlooked but not untouched. How rudeness reduces onlookers’ performance on routine and creative tasks. Organ Behav Hum Decis Process 2009;109:29-44.

4    Lingard L, Reznick R, Espin S, Regehr G, DeVito I. Team communications in the operating room: talk patterns, sites of tension, and implications for novices. Acad Med 2002;77:232-7.

近日，有媒体称功夫巨星成龙代言的霸王洗发水含有致癌物质二噁烷，引起轩然大波，在香港上市的霸王集团股价暴跌。

霸王集团觉得自己很冤枉，好多洗发水都和霸王一样含有微量的二噁烷，自己的产品也没有违反中国和世界公认的安全标准，凭什么舆论的枪口一致对准自己呢？霸王集团认为媒体报道“夸张失实”，是有“竞争对手借个别媒体进行品牌破坏”，甚至为此报警。

说霸王冤，是因为产品中含有二噁烷的远远不止他一家，前有强生，后有宝洁，但是引起舆论大哗的只有他一家。甚至有人拿他跟三鹿奶粉比，这也是不公平的，洗发水中的二噁烷与奶粉中的三聚氰胺不同，不是人为添加，而是生产过程中残留的副产品。霸王集团认为，自己的产品中二噁烷浓度只有10ppm（ppm是一种浓度单位，用于表示微量物质的含量，1ppm＝0.0001％），低于中国和美国的推荐安全值。

二噁烷名字比较可怕，与臭名昭著的二噁英仅一字之差，但毒性远远低于后者。接触大剂量的二噁烷对于神经系统、肝、肾有毒性作用，甚至会致死，但化妆品和个人护理产品中所含的二噁烷远远达不到这个浓度。要担心的是长期少量接触是否会导致癌症和畸形。由于目前还不太可能得到人体的数据，所以只能根据动物实验的结果来推算。对于化妆品和个人护理产品中的二噁烷浓度，各个国家和地区并没有绝对的标准，而只有“理想值”、“推荐值”，低的在20ppm，高的在100ppm。

包括中国大陆在内的许多国家和地区禁止在化妆品和个人护理产品中添加二噁烷，但对于从原料中带入的少量二噁烷杂质则没有硬性规定。洗发水中的二噁烷是在生产过程中形成的微量副产品，它的存在并不违反国家规定，但并非如某些企业所说的无法避免，只不过替代方法会提高成本而已。对于企业来说，法律无禁止，产品中的二噁烷也没有超过公认的安全范围，他们当然不愿意提高成本了。

霸王的产品没有违反法律法规，也未必比其他产品更不安全。那为什么舆论的矛头对准他们呢？其实很简单，希望越大，失望也越大。霸王声称自己的产品“纯中药”、“全天然”，是利用了消费者对于中药和天然产品的信任，来暗示自己比其他产品更安全；而一旦被爆出和其他产品一样含有“化学成分”，那么这种落差必然会导致媒体和消费者的口诛笔伐。

事实上，中药也好，天然产品也好，它们的安全性是否一定比“化学成分”更高，这都是有疑问的。不管是哪种中药或天然产品，每一种都含有多种化学成分，其中很多成分还是目前不了解的，与明确的单一成分物质相比，很难说就一定更安全。

何况，即使是纯中药，也不可能马上拿来洗头，而是要做成洗发水。在这个生产过程中，还是要用到化工产品和工艺，这就是纯中药的霸王洗发水中二噁烷的来源。

因此，霸王的问题在于，过去的宣传强调“纯中药”、“全天然”，结果产品中出现了非“全天然”的物质，影响了产品的形象、企业的公信力，相比10个ppm的二噁烷来说，这一点打击更大。日用化学品企业说自己的产品不含化学物质，简直就像农民说自己种的粮食不含淀粉一样荒谬。

对于许多像二噁烷一样的，长期微量接触的安全性还没有完全了解的物质，我们应该采取什么样的态度？二噁烷还是有办法替代的，虽然成本可能高一些，但如果还有某种暂时无法替代的物质怎么办？毕竟，二噁烷不是三聚氰胺，可以该禁的禁，该抓的抓。

第一，不用恐慌。绝对的安全是无法证实的，我们日常生活中所有的用品都是只是相对安全。因此，一种产品是否安全，不是看它绝对不会造成不良的事件，而是看它造成的不良事件是否比其他产品多，比其他产品严重。

第二，监管部门（英文称为watchdog，原意是看门狗，意思是监管部门应该为消费者把好关）有权利、有义务要求企业在产品标签上列出详细的成分含量列表。二噁烷之类的物质，虽然不是主要成分，但由于存在较大的安全性争议，因此应该让消费者有途径知道产品中是否含有，以及具体的含量。

第三，政府应该鼓励企业研发创新，采用更安全的工艺，让这些企业得到利益，提高使用二噁烷这类可疑物质的成本，逐渐淘汰安全性存在争议的工艺。

此外，监管部门对于广告宣传应该严格审查。对于“有机”、“天然”这种对消费者具有诱导作用的词，要么禁止使用，要么由监管部门给出严格的定义，明确什么样的产品才可以称为“有机”、“天然”。而对于消费者来说，应该吃一堑长一智，正确看待“化学物质”，不要盲目恐惧“化学物质”，也不要盲目相信“天然物质”。

已发表于《南都周刊》

扩展阅读：

洗发水里的“致癌物”究竟有多可怕？

在医院门口，经常看到有些人散发一些“鲨鱼软骨粉”之类的小广告，也经常看到有病人相信这些广告并花大钱去买了来吃。鲨鱼软骨，听起来是一种很贵重的药吧，那么疗效到底如何呢？

我们先看看美国肿瘤学会的评价：“大多数鲨鱼软骨产品以片剂或粉剂的形式作为膳食补充剂（作者按：在我们中国叫保健品）销售。其中大多数没有就效果、安全性进行检验，也没有验证过成分的纯度。目前的科学证据不支持作为食品补充剂销售的鲨鱼软骨产品可有效治疗肿瘤、骨质疏松或任何其他疾病。”

既然这样，那鲨鱼软骨产品是怎么让人相信它们能治疗肿瘤的呢？

有一种流传较广的说法是“鲨鱼不会生肿瘤”，所以吃鲨鱼软骨能治疗肿瘤。这种说法是基于一种“吃什么长什么”或者“吃什么像什么”、“吃什么变什么”的荒谬理论；按照这种逻辑，我们人类吃了那么多植物类的食物，早该长出叶绿素来自己进行光合作用了。更让这个说法的支持者情何以堪的是，鲨鱼其实也会生肿瘤。

还有一种靠谱一点的说法是鲨鱼软骨中含有抑制血管生成的物质，吃下去之后能抑制肿瘤周围异常血管的生成，肿瘤得不到血管的营养，就会被“饿死”了。这个说法跟医学上的一些药物原理有点相似，所以连不少医学界人士也曾经对鲨鱼软骨寄予厚望。在实验室中，鲨鱼软骨的浓缩提取物确实能抑制肿瘤血管生成；但遗憾的是，走出实验室走上真正的治疗战场，鲨鱼软骨就真的“软”了，不能在人体上显示抗肿瘤的效果。

实际上这种情况在药物的研发中极为常见，实验室里表现很好，应用到人身上却显示不出效果，因为人毕竟不同于单纯的试管和培养基，也不同于鼠、狗这些实验动物。因此许多药物在完成体外研究后，在动物实验中没有被证明疗效而被淘汰；或者完成动物实验后，在人体中进行的临床试验中没有被证明疗效而被淘汰。真正最后进入市场的药物远远少于实验室中发现效果的。

眼看鲨鱼软骨也面临着被淘汰的命运，这时有位牛人的出现挽救了它。这位牛人名叫威廉•雷恩，他与人合写了一本书，《鲨鱼不生肿瘤》（现在我们已经知道这句话是错的了），又通过美国影响比较大的哥伦比亚广播公司上了电视，火了一把（写书、上电视，这套组合拳倒是跟我们国内很多大师的手法有些相似）。然后雷恩和他的儿子就开了个公司，生产鲨鱼软骨产品。现代媒体的煽动力加上患者的求生欲望，使他们的产品销路非常旺。

雷恩父子的发财之路倒也并不平坦，因为美国有强大的FDA（食品药品管理局）。照理说在临床试验证明药物有效之前，任何人都不能把这种药物上市销售。但雷恩公司一面利用书籍、报刊和网站夸大宣传鲨鱼软骨产品能治疗肿瘤和其他疾病，一面把本来只能用作研究的这种新药卖给患者。FDA和美国联邦贸易委员会先后向这家公司发出警告、提出起诉，命令他们停止虚假宣传并对其处以罚款，但这家公司并没有停止这些非法活动。2004年，法庭裁决雷恩公司停止销售他们的鲨鱼软骨产品和其他一些类似产品，销毁除研究目的以外的所有库存，并发出禁令，禁止他们将来再对产品进行虚假宣传，否则可能面临入狱的处罚。

还有一些公司见药品这条路走不通，就开始打保健品这个擦边球（美国叫膳食补充剂），因为膳食补充剂的上市不需要FDA的批准。对于保健品就更不能宣称有治疗作用，但这些商家为了促销又不愿意放弃这种宣传，导致许多患者相信这种产品就是能治肿瘤的灵丹妙药，而不是可有可无的保健品。到现在互联网上还可以看到许多这样的宣传和销售信息，看起来FDA和联邦贸易委员会与商家的猫鼠游戏还将继续。

地球上有许多像鲨鱼一样的动植物因为莫须有的，或被夸大的疗效而惨遭人类围剿。它们的这种牺牲没有给人类带来想象中的收益，也许会死不瞑目的吧。何况它们大概不会是心甘情愿被牺牲的。同时，迷信鲨鱼软骨的肿瘤患者有可能错失接受正确治疗的机会，有些患者放弃了已被证明有效的放疗和化疗，而宁愿选择鲨鱼软骨产品，最后的结果当然是悲剧性的。人类和鲨鱼双双成为了这场博弈的失败者。

已发表于《中国新闻周刊·新媒体》

9岁的小卡梅伦，她想成为一个芭蕾舞者

有媒体报道，美国一位9岁女孩卡梅伦·莫特在3年前因一种罕见的脑部疾病而接受大脑半球切除术治疗，术后经过3年的康复训练，已经恢复了正常的生活，仅遗留轻微的跛足，以及周边视力受到一些影响。

这位女孩患的是拉斯穆森综合征，这是一种发生于儿童的脑部疾病，大多影响一侧大脑半球，以顽固性癫痫、逐渐加重的偏瘫和智能减退为三大主要临床特点，可见这种病对孩子是一种非常痛苦的折磨。这种疾病药物治疗效果差，而大脑半球切除术却能控制癫痫发作，阻止疾病进展。

大脑半球切除术最早于上世纪20年代用于治疗恶性脑肿瘤，但未能带来生存时间和生活质量的改善。到上世纪50年代，世界各地相继将这项手术用于治疗瘫痪伴癫痫患儿的治疗，手术方法也在不断改进。目前开展较多的是改良大脑半球切除术和功能性大脑半球切除术，目的是既能切除病灶，又尽可能少地影响正常的大脑功能。

我们知道，大脑左右半球有不同分工，比如左脑司职右侧身体的感觉运动以及语言文字等功能，而右脑则负责左侧身体的感觉运动以及音乐、图形、空间结构的感受。那么切除一侧大脑半球，会不会使这一侧半球所负责的功能丧失，比如造成身体偏瘫、语言功能丧失，或者变成乐盲呢？

确实有的患者术后出现这种情况，但也并非全部如此，因为大脑左右半球的分工不是绝对的，切除一侧大脑半球后，健存的另一侧大脑半球不会“不管他人瓦上霜”，相反会代偿切除侧的一部分功能。尤其是儿童，神经系统的代偿能力强，手术后功能恢复的机会就大，因此手术越早，效果越好，这也是大脑半球切除术大多在儿童中进行的原因。此外，手术后尽早开始康复训练，也是术后功能恢复的重要条件，比如这位卡梅伦·莫特6岁时接受大脑半球切除术后仅卧床了2天就开始接受康复训练，并且一直持续了3年。

无论如何，大脑半球切除术仍然是一项风险大、后遗症严重的手术，能够像卡梅伦·莫特这样在术后基本恢复大脑全部功能的患者毕竟是少数，因此手术的适应症还是要由神经外科医生严格控制。在这种前提下，这种手术已经极小范围地用于成年患者，也起到了改善功能状态和生活质量的效果。

已发表于《南方都市报》