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在心脏外科出现之前的漫长的岁月里,那些不幸生罹患先天性心脏病的患儿,只能无奈地静待死神镰刀的收割。时间进入到20世纪30年代,约翰•霍普金斯医院的海伦•布鲁克•塔西格,决心为这些濒死的孩子们找到生之路。她经过研究之后发现,那些罹患法洛四联症的孩子,只有动脉导管闭合后才会明显发生青紫。这一临床观察提示,如果能够建立一个新的管道来增加肺动脉的血流,将有可能缓解患儿紫绀的症状。但这一理论需要一个外科人才来帮助验证。1939年,哈佛大学波士顿儿童医院的罗伯特•爱德华•格罗斯报道了他于1938年8月26日完成的动脉导管未闭的结扎手术。塔西格认为,既然外科医生可以将肺动脉与主动脉之间的管道闭合,那么他们也一定能在肺动脉与主动脉之间建立管道,以改善肺部的血液供应。但当塔西格找到了格罗斯之后,却遭到了对方的拒绝。塔西格后来同另外一名外科医生阿尔弗雷德•布莱洛克,创立了一个以二人名字命名、一直沿用至今的经典姑息手术方式——B-T分流。这部分内容是《心外传奇》第一章的梗概,本文将要讲述的是因一念之差而错过参与这一经典手术创建的格罗斯的故事。

在没有经过实践检验之前,塔西格的设想只是基于临床观察的理论推演,但完美的理论不代表必然的理想结局,医学史上一些看似完美的理论在临床实践中折戟沉沙的例子举不胜举。塔西格的理论是能变成一个救治患儿的惊天神迹,还是会遭到难看现实的残忍屠杀?这一切,均需要一次手术来证明,这注定是一次不寻常的手术,到哪里去找这么一个合适的外科医生来完成这一任务呢?

1941年之前的某一天塔西格辗转找到了当时只有三十来岁就已名动天下的罗伯特•爱德华•格罗斯(Robert Edward Gross ,1905-1988) ,此时的格罗斯正沉浸在因他的创举而带来的赞誉之中,未能发现塔西格理论的价值所在……的确,格罗斯在如此年轻的时候就已成功地实施了动脉导管未闭结扎的手术,足以傲对群贤,实在是想不骄傲都难。

Robert Edward Gross ,1905-1988

Robert Edward Gross ,1905-1988

为什么这一手术在心脏外科史上具有举足轻重的地位?动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus,PDA)究竟是一种什么病呢?

动脉导管原是胎儿时期位于主动脉和肺动脉之间的生理性管道,这一管道的开放是胎儿生存之必须,因为胎儿的肺处于不张的状态,没有呼吸,肺循环阻力大,肺动脉内压力大于主动脉,血的氧和靠的是胎盘,因此原本经肺动脉流向肺部的血顺压力差通过开放着的动脉导管进入主动脉而流向胎盘。出生以后,随着一声啼哭,肺开始膨胀,进行气体交换,同时,肺动脉阻力下降,肺动脉内压力迅速降低,在部分激素及体液因素的影响下,随着一系列血流动力学的改变,导管管壁内的平滑肌收缩,从而引起导管内膜之间的互相接触,导致血栓形成,从此肺动脉内的血液不再经过动脉导管,而直接注入肺脏,在随后的数周或数月内,发生纤维化的动脉导管逐渐变为韧带。倘若在出生后2岁,动脉导管仍未闭合,则以后自行闭合的机会渺茫,此即动脉导管未闭。如未经治疗,死亡率很高。

格罗斯所以会注意到动脉导管未闭这一问题,是因为他的临床训练起始于病理解剖,他在解剖部分婴儿的尸体时,发现部分患儿的死因是先天性心脏病,他认为动脉导管未闭这种情况应该是可以通过外科手段来关闭的。

1917年,John Cummings Munro(1858-1910)首次提出了手术治疗动脉导管未闭的可能性,但他只在婴儿尸体上尝试了分离和结扎动脉导管的操作,并未在活体上做过此类手术。

John Cummings Munro,1858-1910

John Cummings Munro,1858-1910

而格罗斯确信,这应该是一个可以拯救很多人的手术,但当他在动物实验中已经熟练了这一操作,准备以此术式造福波士顿儿童医院的患儿时,却遭到了时任外科主任的拉德(William Edwards Ladd, 1880 –1967,现代小儿外科的创始者,被称为儿外科之父)教授的强力喝止,他认为,在距离心脏那么近的肺动脉和主动脉之间进行手术操作,这是前所未有的事,那么高的动脉压,只要在操作过程中有一点儿差池,患儿就得死在手术台上,且小儿的胸腔一旦被打开,肺也会迅速萎瘪,这同样是致命的。

不顾恩师的反对蛮干显然不是什么好主意,也许格罗斯应该再多一点儿耐心,也许格罗斯可以说服拉德教授,也许格罗斯可以再等一等……但,对于彼时的Lorraine Sweeney来说,可能时间已经所余不多了。7岁的她,羸弱不堪,别的小朋友在奔跑玩耍的时候,Sweeney只能趴在窗户上艳羡的旁观,因为她知道,只要活动稍微一增加,她的生命可能就得画上休止符了。

母亲带着Sweeney找到格罗斯时,仿佛溺水的人抓住了岸边的救命稻草,怎肯轻易松手?女儿一天弱似一天,死神随时会不期而至,与其坐以待毙,还不如冒险试试这最后可能救命的法子。

但格罗斯本身年资不高 ,仅仅是拉德教授手下的住院总医师,只要拉德一直不松口,格罗斯的手术就做不成,但如果失去这次手术机会,一则Sweeney可能就此失去活命的机会,二则也可能被别的医生抢了头筹……

格罗斯的担忧不无道理,在科学界第一和第二的命运从来都是迥然不同的。

1937年春天,波士顿大学的John William Strieder (1901-1993)在一次聚会中结识了Donald Munro医生,他们在交往中谈到了其父在尸体上尝试的动脉导管的结扎手术,Donald甚至将父亲当年发表的文章也翻出来给Strieder看。如此,Strieder自然也会想到用这个手术来扬名立万,后来他收治了一个动脉导管未闭合并感染性心内膜炎的病人,病情很重,病人随时可能会一命归西 ,Strieder为这个病人做了动脉导管的结扎手术,这类病人通常在其左侧锁骨下的区域可听到连续的机器样杂音,在这次术后的第3天,这个病人杂音消失了——他的心脏停止了跳动。据说Strieder事实上在技术层面已经取得了成功,只是他实在运气不太好,病人可能是死于误吸——很显然,这个病人的运气比Strieder还要糟。

John William Strieder ,1901-1993

John William Strieder ,1901-1993

可等着格罗斯和Sweeney的运气又如何呢?拉德拦着不让做,格罗斯甚至连碰运气的机会都没有啊,不过,老虎也有打盹的时候不是,真是天可怜见,就在Sweeney的母亲快要濒临崩溃的时候,拉德教授居然出去度假了。

不能错过这个稍纵即逝的机会啊,干!格罗斯豁出去了。

1938年8月26日,格罗斯成功地为Sweeney实施了动脉导管结扎术。但手术不可能一个人就完成,违抗外科主任的命令,越级实施非常规的手术,如果一旦手术失败,恐怕整个手术团队都得吃不了兜着走,而其他伙伴居然就敢配合年轻的格罗斯干这么出格的事,可见格罗斯在同事们中已有相当高的威信,大不了有难同当呗。1999年,时年已95岁的麻醉护士在回忆起这段往事时,还一个劲的说简直吓死了,其他医院可是刚刚因为这个手术死过人的啊!看起来,这个护士在格罗斯做这个手术的时候是知道 Strieder 初尝败绩的,但据记载格罗斯本人似乎对此毫不知情,因为Strieder是在美国胸外科协会(American Association for Thoracic Surgery)的一次学术会议上汇报的这次手术,而这次会议格罗斯根本就没有参加,事后他也没有读过 Strieder 发表在美国心脏杂志(American Heart Joural)上的结果,根据拉德教授此前对此手术异常强烈的反对态度可推测,拉德教授倒是有可能知道 Strieder的手术结果,毕竟这两家医院同在波士顿。

出生牛犊不怕虎的格罗斯这次运气不错,手术成功,Sweeney恢复顺利,格罗斯对Sweeney说,真是感谢上帝,这次手术如果失败了,我就得回佛蒙特州喂鸡去了。术后9天,Sweeney出院,从此就像换了个人似的,精力变得异常旺盛。以至于其家人甚至怀疑,这到底做了个啥手术啊?是不是又给她多装了一个心脏?这孩子怎么跑来跑去的没有老实的时候呢?

踌躇满志的格罗斯心想,嘿嘿,这回我不用回农场养鸡了,教授就是回来,看到这个结果也一定会赞我很能干。

拉德教授度假结束回到医院以后,很快就知道了自己这位高徒干的好事,他对格罗斯说:

「滚!」

得,格罗斯到底还是在农场呆了几个月。有人说,后来是拉德教授想通了,叫格罗斯回来,也有人说是医院的高层要求格罗斯回来,总之,拉德教授到死也没原谅这位不听话的学生。

成年以后的Sweeney与自己的救命恩人Gross

成年以后的Sweeney与自己的救命恩人Gross

在80多岁那年,Sweeney在一次视频访谈中谈及当年的这次手术,对好多细节仍然记忆犹新,谁能想到这个已经是做了太奶奶 (great-grandmother)的人当年已经被主流医界判了死刑呢,格罗斯这一次冒险违规的手术,成就了一个平凡女人充实的一生。

1972年3月,格罗斯实施了他外科生涯中的最后一次动脉导管结扎术,据统计这是他做的第1610次动脉导管结扎术。

作为一代宗师的格罗斯,他在心外科的贡献还不止于动脉导管结扎术,当年我在写《心外传奇》的时候,由于篇幅所限,又兼对整体情节的「设计」,对历史材料做了剪裁和梳理,对格罗斯这位前辈其实不太公平。可能有读者会为格罗斯错过了塔西格的理论感到惋惜,但其实错过这个机会的还不止格罗斯,历史有时候真是充满了偶然性,因为塔西格在当时观察到想到的,别人也观察到想到了。

Paul C. Swenson,M.D(1901–1962 )是一位放射科医生,他在哥伦比亚长老会医疗中心工作期间,也观察到了与塔西格类似的现象,一个法洛四联症的女患儿同时存在动脉导管未闭,Swenson第一次见到这个孩子时,她只有轻度的紫绀,过了一段时间,当杂音强度减低,通过该导管的血流减少时,她的紫绀程度加重了,人也变得更虚弱,尸检结果证实了法洛四联症的诊断,也观察到了明显狭窄的动脉导管,Swenson推断,她病情的恶化可能与动脉导管的变窄有关,他建议外科医生George Humphreys(1903-2001)做一个连接体肺动脉的血管通道,可能就会阻止这类病情的恶化。但Humphreys复习了当时的一些实验结果,发现这样做可导致一系列的血流动力学紊乱,所以他拒绝了Swenson的建议,Swenson也没有在这个问题上做更多的探究。直到BT分流的论文发表,Humphreys才如梦方醒,他忽略了法洛四联症根本不是正常的生理状态,那个操作引发的血流动力学的紊乱,其实恰好对冲了法四本身的病理状态。

曾经有一次机遇摆在他的面前,他没有珍惜,直到BT分流成为传奇,他才后悔莫及,尘世间最痛苦的事莫过于此……

(你们手里是这三个版本中的哪个?)

(你们手里是这三个版本中的哪个?)

There were innumerable failures, disappointments, frustrations, and obstacles-nature's as well as man's. The only solution was a mixture of persistence and stubbornness.

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