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HPV疫苗:安全有效绝非谎言Comments>>

发表于 2015-02-10 16:35 | Tags 标签:, ,

流言:

HPV疫苗是最恶劣的医疗谎言和欺骗,这个疫苗不但无效,还极度危险。它的效果只有0.2%,并且会带来各种严重的副作用(原文节选)[1]。

真相:

这篇有关HPV疫苗的惊人言论中存在不少漏洞和错误。事实上,HPV疫苗的安全性和有效性得到了众多研究数据的支持,说它“无用且危险”是没有道理的。

宫颈癌并不是“冷门癌症”

 

流言中声称宫颈癌是一种“很偏门的癌症”、“占目前所有癌症种类的百分一还不到”,这种说法是没有道理的。根据globocan2012的统计数据,宫颈癌是女性中发病率排名第四的癌症,在整体发病率中排名第七,在2012年一年内,全球约有528000新发宫颈癌病例,约造成266000例死亡。在所有女性的癌症死亡中,宫颈癌导致的死亡约占7.5%[2]。随着筛查和早期治疗的推行,现在在发达国家宫颈癌的发病和死亡风险率确实有了明显的下降,不过从世界范围内来看,宫颈癌依然是威胁女性健康的重要因素。在中国,女性癌症发病率中宫颈癌也位列前十,2009年在肿瘤登记地区,女性宫颈癌的发病率约为万分之1.3[3]。

预防HPV16与18,挡住的只是小缝隙吗?

流言中说到,HPV疫苗只针对了两种与宫颈癌有关的HPV亚型(HPV16和18),还有很多种高危病毒亚型未纳入其中,因此“只能挡住大门的一个小缝隙”,这种说法也很有误导性。

与宫颈癌相关的高危HPV确实有多个亚型,除了HPV16和18以外,31、 45、 52 、58等病毒亚型也被证明与宫颈癌风险有关。不过,这些病毒亚型的流行程度和对癌症发病所起到的作用相差很大。在世界范围内,HPV16与50%左右的宫颈癌发病相关,而HPV16加上HPV18总共与70%左右的宫颈癌有关[4]。由此看来,从预防HPV16和18入手来预防宫颈癌,就不能算是“只挡住一个小缝隙”了。

“有效性0.2%”之说的漏洞

流言中提到的关于HPV疫苗有效性的研究,是2007年发表在新英格兰医学期刊上的一篇HPV4价疫苗的三期临床试验数据报告[5],这项研究是一项随机对照试验,共纳入了1万余名受试者,主要考察的有效性指标是严重性较高的宫颈上皮病变(包括CIN2、3以及原位腺癌)。该研究显示,与安慰剂对照组相比,接受3剂疫苗受试者当中疫苗预防这些病变的有效率为98%。流言中对这一数据进行了若干批驳,并提出在“注射的实际作用只有0.2%”的惊人结论,然而这段论证中存在不少漏洞。

流言中说,这个数据没有考虑“不遵医嘱”没有完成接种的情况,如果把这些情况算上这个数字就要缩水到44%。用“不遵医嘱”的情况作为疫苗效果差的例证本来就是不合理的,更何况在论文中44%的数据并也不能用“不遵医嘱”来解释。这个数字是将所有参与了试验最初随机分组的受试者(intention-to-treat population)都纳入之后计算得出的结果,而在这些受试者当中,未能继续参加试验的首要原因并不是出现不良反应要求退出,而是在基线时检测发现HPV16或HPV18感染而被排除。这些HPV感染会可增加宫颈细胞病变的风险,因此把这些受试者重新纳入计算后,在给疫苗组和安慰剂组增加病变例数的同时,也会在一定程度上“拉平”两组之间的差距,导致计算得出的有效率下降。

在流言后文中同样出现了明显的漏洞。前一句还写着“这个数字就急剧缩水成可怜的13%”,在下一句中这个数字就毫无来由地变成了比“没注射的有效率”还要低的1.3%。而且,“没注射的有效率”这种说法本身就是不成立的。在所有关于HPV疫苗有效性的临床研究中,疫苗对某一指标的预防有效率都是要以安慰剂对照组或未接种人群作为基线来计算的。按照这个定义,作为基线的未注射疫苗人群的有效率就应该是0,又怎么可能计算出“1.5%”这个数字呢?

有效率,取决于评判标准

那么,HPV疫苗的有效率究竟有多少呢?这个问题很大程度上取决于研究中选择的评判标准。

人们研发HPV疫苗,最重要的一个目的是预防宫颈癌的发生。因此,打疫苗与不打疫苗的女性人群中宫颈癌的发病率和死亡率差别是显示疫苗效果最有力的证据。然而,直接用癌症发病来评判HPV疫苗的有效性要面临很多困难。从持续的HPV感染到宫颈上皮病变、最终发展为癌症,中间要经历相当长的时间,HPV疫苗从上市到现在也还不到10年时间,目前在接种疫苗的人群中还很难收集到宫颈癌发病率变化的确切数据。一篇论文指出,“HPV疫苗对宫颈癌发病的作用要到世界范围内推进免疫接种的20~30年后才能最终确定”[6]。因此,目前的“有效率”一般是通过其他一些能在较短时间内检验的替代指标得出的。

宫颈上皮内瘤样病变(CIN)是一个常见的替代指标。这是在组织和细胞学检查中发现的细胞形态异常。根据严重程度从轻到重,CIN一般可以分为1、2和3期。CIN本身不是癌症,轻度和中度的CIN也有不少可以随时间推移自行消退,不过仍有少数病变可进展为癌症,严重程度较高的病变恶变风险更高一些。有数据显示,大约70%未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)和CIN1病变可在6年内消退,而有6%的CIN1病变可进展至CIN3或更加严重,而CIN3病变约有10~20%风险进展为癌症[7]。因此,并不能将CIN简单理解为“会自愈的良性病变”。

在临床研究中,当研究指标为与疫苗覆盖的HPV亚型相关的宫颈上皮病变时,疫苗与安慰剂组相比的预防有效率往往可达到90%以上,有时甚至接近或等于100%。不过,如果将指标放宽到与所有类型HPV感染相关的病变时,有效率数据确实会出现明显的下降。HPV4价疫苗的三期临床试验数据显示,疫苗大约可以预防所有与HPV相关分级较高的宫颈病变中的20%[8]。另一项较新的病例对照研究认为,接种疫苗对所有较高分级宫颈病变的预防有效率约为46%[9]。从这些结果来看,HPV疫苗确实不是万能的。毫无疑问,它不能预防全部的宫颈上皮病变,更不能替代常规筛查的作用。

另外一个常用的替代指标是持续的感染。HPV16、HPV18的持续感染是诱发宫颈癌的主要风险因素,因此如果能减少持续感染的发生率,就应该能够减少宫颈癌的风险。在临床试验中,HPV2价和4价疫苗对HPV16和HPV18持续感染都表现出了较好的预防效果,有效率可达90%以上[10]。2007年一项对临床试验的系统评价显示,HPV疫苗大约可使HPV16和HPV18的持续感染发生率降至对照组的10~20%[11]。

对于4价疫苗,生殖器疣的预防也是一个重要指标,它考察的是HPV6和HPV11免疫接种的效果,这两种病毒与大约90%的生殖器疣有关。一项纳入2209263名女性的队列研究发现,如果在14岁前接种,HPV4价疫苗对生殖器疣的预防有效率可达到93%,而在20岁之前开始接种并完成全部3剂接种的情况下有效率为76%[12]。

目前关于HPV疫苗有效性的数据依然存在不少局限性,直接证明防癌效果以及长时间保护效果的数据不足,在这方面,还需要持续进行研究。有一些研究根据现有数据建立模型计算了HPV疫苗预防宫颈癌的效果[13],但这些计算都涉及对疫苗长期有效性的假设,其结果的可靠性仍有待进一步研究检验。

HPV疫苗不会显著增加健康风险

除了质疑有效性,流言中也着重渲染了HPV疫苗的健康风险,声称有大量受害者在接种疫苗后出现“堵塞血管”、“癫痫”、“孕妇流产”等严重后果。而事实上到目前为止,并没有发现HPV疫苗导致这些不良后果风险增加的证据。

首先必须要承认,在HPV疫苗接种之后,确实有不良事件的个案发生,死亡案例也同样有过报告。不过在这里,有两个方面需要特别注意:一是这些“不良事件”与疫苗接种的关系,二是不良事件发生率与基线发生率的关系。

与有效性不同,HPV安全性的数据很多都来自上市后的监测数据。这些监测数据库记录的是实际疫苗接种后使用中发生的“不良事件”(Adverse events following immunization ,AEFI)。根据世界卫生组织的定义,AEFI包括了所有在疫苗接种后发生的不利的医学事件,它们不一定与疫苗使用存在因果关系[14]。这些案例值得警惕和分析,但除非得到进一步确认,否则它们不能直接作为疫苗危害的证据。例如,在HPV安全性监测中,人们发现了一些静脉血栓的案例报告,但在对这些病例进行追溯时发现,这些病例大部分都同时具有其他已知会导致血栓风险增加的因素,比如服用口服避孕药(相关阅读:口服避孕药有导致血栓的风险吗?)、吸烟、家族史或怀孕等等。以美国疫苗不良事件报告系统(VAERS)的数据为例[15],这个数据库在2006年到2008年底一共记录了56例在接种HPV四价疫苗后出现静脉血栓的事件,其中31例有完整的临床数据可供追溯,而这31个病例中就有28个都存在已知的血栓风险因素。因此,这些病例报告并不能直接说明HPV疫苗与血栓风险有关。

另外,在关注这样的报告病例时,也要同时了解这些不良事件的发生频率,以及它们与基线发生率的关系。依然以VAERS数据库为例,从2006年6月到2008年底这一检测系统共记录了32例发生在接种4价HPV疫苗之后的死亡病例,根据同时期美国疫苗接种的总数(23051336剂)可计算出报告率为10万分之0.1。和上面提到的静脉血栓情况类似,这些死亡事件中也存在药物滥用、感染、基础疾病等众多混杂因素,而且与同年龄青少年死亡率的基线数据相比,它也并没明显上升的趋势。因此,这些死亡病例并不能证明HPV疫苗导致了死亡风险的增加。

来自疫苗安全数据链(Vaccine Safety Datalink)的数据显示,在接种HPV疫苗的人当中,并未发现卒中、血栓、癫痫发作、晕厥、格林-巴利综合征等不良事件的发生率显著高于基线数值[16]。对VAERS数据的分析也得出了类似的结果。此外,虽然曾有研究提示HPV疫苗可能与多发性硬化有关,但最近发表的大样本研究也显示,并未发现HPV疫苗导致多发性硬化及相关疾病风险增加的证据[17]。在过敏反应方面,HPV疫苗带来的风险也不比其他常用疫苗更高[16]。
这些报告的数据有一定局限性,不过至少到目前为止,上市前和上市后的研究数据都显示HPV疫苗不会显著增加严重不良事件的发生风险,说它“极度危险”是毫无根据的。

孕妇接种HPV疫苗:不推荐,但也无需担心

由于研究尚不充分,目前并不推荐孕妇接种HPV疫苗。如果在接种尚未完成时发现怀孕,推荐将剩余的疫苗接种推迟到生产之后再进行[18]。

不过,目前的研究数据显示,在怀孕期间接受HPV疫苗注射的孕妇中并未发现流产、胎儿畸形等不良后果增加的证据。因此美国CDC也指出,如果不小心在怀孕期间进行了接种,也不需要进行特殊处理[18]。

一篇论文研究了3620名无意中在怀孕期间参与了HPV疫苗临床试验的女性,她们中有1796名接受了疫苗接种,其他分入了安慰剂组。结果显示,在疫苗接种组和对照组当中,婴儿活产率和自然流产率等指标没有出现显著差异[19]。在疫苗上市后的相关数据中,也没有发现疫苗导致出生缺陷和自然流产发生率上升的迹象[19,20]。

结论

HPV疫苗“无用且危险”的论断缺乏科学依据。从目前的研究数据来看,HPV疫苗的安全性和有效性依然是可靠的。不过,疫苗的长期有效性确实还需要进一步研究验证。

参考资料:

  1. 宫颈癌HPV疫苗是最恶劣的医疗谎言和欺骗
  2. http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/cervix-new.asp
  3. http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-ZHLU201301004.htm
  4. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hpv.html
  5. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa061741
  6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19823051
  7. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/cervical/HealthProfessional/page2
  8. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4222B3.pdf
  9. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1458
  10. http://www.who.int/bulletin/volumes/85/9/06-038414/en/
  11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17996990
  12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23486550
  13. http://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(14)70237-2/abstract
  14. http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/detection/AEFI/en/
  15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19690307
  16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21907257
  17. http://www.guokr.com/article/439771/
  18. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/preg-guide.htm#hpv
  19. http://www.cfp.ca/content/58/3/268.full
  20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19935016

拓展阅读

HPV疫苗,时尚还是必需?

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本文首发于果壳网-科学人栏目:HPV疫苗:安全有效绝非谎言

编辑:粉条er

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