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我们每一个人大概都会经历腹泻,但医学的进步已使我们不必再有死于腹泻的恐惧,然而仅仅在几十年以前,腹泻致人死亡的情况还是发展中国家非常严重的健康威胁,扭转这种局面的契机,源自于一个异常简单的治疗手段的出现——口服补液(ORS)。

但这种看似简单的治疗方案的背后,竟然也有许多不为人知的曲折过往。这个故事的开端,要从50多年前一批致力于寻找有效的治疗霍乱样腹泻的年轻研究者说起。

霍乱是一种由霍乱弧菌引起的急性腹泻性疾病,由于体液与电解质的大量丢失,可迅速导致循环衰竭,严重者能在数小时内致人于死地。近代以来,人类历史上共有数次霍乱的大流行,每次流行均造成大量死亡,1932年夏天,中国发生霍乱流行,全国一共记录了95000个霍乱病例,死亡31000人,北平的病死率更是骇人得高达80%,这,简直就是自然对人类的无情杀戮。面对天灾,人类总会自以为是地做一点儿什么,只是很多做法可能比无所作为更糟糕。

1972年Norman Howard-Jones将早期人们治疗霍乱的方法描述如下:“在20世纪之前的整个疾病治疗史上,再也没有比治疗霍乱更加荒诞的篇章了,那基本就是一种善意的杀人。”受到霍乱袭扰程度最重时间最长的地区是印度和孟加拉的恒河三角洲地区,人类历史上的历次霍乱大流行大都是从这里传播过去的,有关霍乱的研究也始于此地。1962年,当霍乱的第七次世界大流行爆发时,一批年轻的美国学者来到恒河三角洲,他们决心狙击这次杀戮。

早在1950年,瑞典医生Per Selander就提倡以胡萝卜汤治疗腹泻,这不就是某种口服“补液”么?但在当时Selander还没有能力阐明口服补液对腹泻有效的机制,而且当时学界对口服补液可以治疗腹泻这一观念根本不认可,因为当时观念是处于腹泻状态的患儿的胃肠道是不能吸收液体的,因此在治疗过程中需要对其进行禁食以使胃肠道有机会休息和恢复,除禁食而外,当时的治疗措施还包括静脉输液、输血等综合措施…经过这样一番折腾,腹泻的患儿往往需要住院2个星期。

那个年代腹泻者的病死率还较高,应该与这种粗糙的治疗手段和禁食导致的营养状态差有关。总的来说,那时的医生们还缺乏对腹泻病人病理生理方面的了解,还不明白水与电解质在人体内的转运途径。

20世纪40年代,耶鲁大学的Danel Darrow开创性地进行了有关人体内电解质方面的研究,并在科学界引起了反响,基于这些研究,Darrow开始建议通过补充葡萄糖、钾及氯化钠等液体来纠正脱水。1949年他在一篇文章中写道:“针对腹泻脱水患者的有效补液疗法,应该建立在准确理解人体体液组成成分及其病理变化的基础上”,他提出钾,乳酸和葡萄糖口服液,可以帮助病人恢复丢失的水分和电解质,从而避免“长期肠外治疗”。

Darrow的静脉输液结合口服液体的治疗方案使中至重度脱水婴儿病死率达到了5%以下。18年后,以Darrow的理论和实践为基础,经过改进和规范后的口服电解质和葡萄糖溶液就成为了后来广为人知的口服补液疗法。更重要的是,Darrow为日后的医学研究奠定了一个基础,即在临床研究阶段,不宜以瞎蒙的方式决定哪种治疗方式最有效。

在Darrow之前,也有医生凭经验尝试给腹泻病人使用过口服补液,有时候水里加盐,有时候加碳酸氢钠、糖或乳酸,但配比上没个准,治疗效果也就可想而知了。比如有人摄入的液体里盐与糖的浓度较大,其渗透压比人体液的渗透压还大,那么必然导致其脱水的程度进一步加重,根本达不到补液的效果。

Darrow的研究所以没能直接导致现代口服补液疗法的出现,跟他的一个错误观念有关,因为他不认为口服补液疗法可以单独作为纠治脱水的良方,而只是静脉输液和恢复饮食之间的一个过渡手段,也就是说,他本来也没打算发展出一种简单实用适于推广的口服疗法来。

1953年牛津大学的生理学家R. B. Fisher和D. S. Parsons发现了大鼠小肠壁的葡萄糖转运机制,这是阐明补液疗法机制中的一个关键组成部分。遗憾的是,作为纯粹的生理学家,他们的研究并没有涉及到补液和人体试验。但他们毕竟深化了Darrow的研究,并启发了其他研究者广泛研究肠管内的电解质转运机制,既然葡萄糖的吸收机制有这样的玄妙,电解质的吸收是不是也有其特别之处呢?跟随他们的脚步,生理学家Riklis 和Quastel在1958年发表了有关糖吸收的重要结论,葡萄糖的吸收依赖于钠离子通道的存在,他们也开始探索有利于葡萄糖、水和钠吸收的最佳浓度。最终Schultz,Curran,Zalusky确立了葡萄糖-钠离子吸收的藕联机制。

不过,最初Darrow给患者口服的液体中加入葡萄糖时,可并未意识到葡萄糖-钠离子吸收偶联机制的存在,他的本意乃是为患者增加可供吸收的能量物质,可实际上现代口服补液盐中的葡萄糖的成分主要是为了促进液体的吸收,而不是提供卡路里。一个反对用瞎蒙的方式解决临床问题的学者,这一回却歪打正着地蒙对了方向。

和许多基础医学的研究一样,Schultz等人的研究成果也没有迅速被应用到腹泻的治疗中去,但科学家们坚信,随着基础医学对体液环境方面机理的透彻了解,在相关领域的诊断与治疗方面必然会有极大的应用价值。这时,霍乱的第七次世界大流行爆发了,几个美国的研究小组分赴埃及、印度、孟加拉国和菲律宾进行研究,正是这些人,找到了终结霍乱杀戮的利器,并对腹泻治疗的方式产生了深远的影响。

Robert A.Phillps医生对霍乱的研究始自1947年,这一次,他派出了原驻在台湾的海军医学研究所赴菲律宾的马尼拉。在圣·拉萨医院医院里,应用Phillps多年以来总结改进的静脉输液疗法治疗的霍乱,病死率可低至3.4%(同时期没有条件接受此种治疗的乡村,病死率则高达30%~40%)。在进一步的研究中,Phillps观察到,当给患者口服电解质液体时,如果加入葡萄糖,会极大地促进钠的吸收,这让Phillps非常惊讶,这不正是Schultz和 Curran等科学家在实验室发现的事实么?

据熟悉Phillps及其研究工作的研究者说,他当时是想找到一个可以减少钠但又能保持溶液等渗的方法,他选择葡萄糖只是为了维持液体的摩尔浓度,他的探索是独立进行的。进一步的研究证实,对于霍乱患者口服治疗是可行的。今天研究口服补液疗法的学者们仍然钦佩Phillps的发现,这一独立发现大大强化了此前动物实验发现葡萄糖-钠离子转运吸收藕联机制的价值,并且推翻了腹泻病人需应用饥饿疗法这一传统观念。几年以后,已经有学者可以单独使用口服疗法治疗霍乱病人了,即使是对病情很重的病人口服疗法依然有效,有些医生已成功地将静脉输液的比率降低了80%。

1968年4月,一篇发表在柳叶刀上的文章称:“通过口服含有葡萄糖和电解质的液体,可以将成人霍乱患者的静脉输液比率减少四分三。”至此,口服补液疗法的功效已得到证实,随后也证明了这一疗法也可应用于非霍乱样腹泻引起的脱水,并同样适用于儿童患者。

但讽刺的是,这一主要由美国学者主导的伟大的研究成熟于美国之外,上世纪70年代,当这些学者想将这一成果在美国推广时,却意外遭到了冷遇。因为很多美国医生认为口服补液这种如此简单的疗法不可能有那样卓越的疗效,他们觉得这种疗法仅适用于那些落后的发展中国家,美国可是发达的工业化国家哦,我们有静脉输液!原来主导了医学界诸多进步的美国,也曾经有过盲目迷信输液的历史。进入循证医学时代以来,更有力的证据证明,在多数时候(已因脱水出现休克的重症情况时当然必须首选静脉输液),对于腹泻的治疗,口服补液疗法与静脉输液疗法相比,在缩短病程的治疗效果上无显著差异,而且,口服补液疗法还可降低不良反应的发生,减少住院时间。

1994年2月,联合国儿童基金会和国际腹泻病研究中心组织会议,政界学界名流、国际健康倡导者们齐聚孟加拉国的达卡,为纪念口服补液疗法这一拯救无数生灵的救命之术出现20周年,并呼吁医学界重新重视这一简单的活命之术,口服补液疗法可以在世界上最落后的地区有效应用,每年可拯救百万儿童的性命。到今年为止,已是这一疗法诞生的第40个年头,因为这一疗法而活命的人,何止千万计啊。

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本文经作者授权转载,原文发表于丁香医生

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