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作者:陶黎纳

2011年5月,浙江安吉儿童小睿睿在接种卡介苗半年后全身萎缩死亡,临床诊断为“高IgE综合征、播散性卡介苗病等”。该事件被媒体广泛报导,在引起公众同情的同时,也引发了对卡介苗安全性的关注。

接种疫苗是世界公认的、最经济有效的疾病预防手段,而卡介苗则是最有特点也是最有争议的疫苗。

为了结核病而发明

卡介苗发明于1921年,其英文简称是BCG。B是杆菌的意思,C和G分别是两位法国发明家的姓氏首字母。其他疫苗均以疾病名称或病原体名称命名(比如麻疹疫苗、肺炎球菌疫苗等),卡介苗是目前唯一一个以发明者姓氏命名的疫苗[编者注],以至于人们无法直接从字面上知道卡介苗预防的是何种疾病。“卡介苗可以预防XX疾病”则成为预防接种部门经常宣传的内容之一。

发明卡介苗最初是为了预防结核病。结核病是一种严重损害健康的古老传染病,以肺部表现居多,因此通常被称为肺结核。人类一直在寻求预防和治疗结核病的良方。鲁迅就在小说《药》中描写过用人血馒头治疗痨病(结核病)的情形。

卡介苗发明后,全球超过40亿人接种了卡介苗,我国有数十亿人次接种了卡介苗,但遗憾的是结核病仍在全球广泛流行,并成为重大的公共卫生问题和社会问题。世界卫生组织于1993年宣布“全球结核病紧急状态”,并确定每年3月24日为“世界防治结核病日”。在我国的疾病预防控制体系中设有专门机构防控结核病,其重要性与防控艾滋病相当。

40亿人接种了卡介苗,但结核病疫情仍非常严峻——这就是卡介苗最有争议之处。卡介苗发明90年来,全球有关卡介苗效果的研究不计其数,大型随机对照和病例对照研究中显示:不同国家卡介苗的保护效果从0%~80%不等。总体来说,在北美和北欧的保护率最高(60%~80%),而在热带地区临床试验的保护率通常较低甚至无保护。对于这种差异出现的原因仍在争论,怀疑可能与卡介苗病毒株的变异以及不同人群遗传背景的差异有关。

目前,关于卡介苗无法预防结核病感染的观点已经得到公认。美国从未将卡介苗列为常规疫苗。一些西方结核病负担较轻的国家,也已经取消新生儿接种卡介苗,转向广泛检测潜伏的结核病。然而,卡介苗绝非完全无效,同样的研究也显示卡介苗对于预防结核性脑膜炎和播散性结核有75%~86%的效果,同时还能预防麻风病。世卫组织仍建议结核病高负担国家为新生儿接种。

而我国正是世界上22个结核病高负担国家之一,结核杆菌受感染人数超过4亿。基于我国的结核病流行情况,接种卡介苗后预防结核性脑膜炎和播散性结核的收益仍超过其不良反应的风险,因此,新生儿接种卡介苗仍是我国的结核病防控措施之一(但不是主要措施)。1986年我国发布的接种程序中要求新生儿接种卡介苗,7岁复种,12岁再复种(限农村)。由于没有证据表明复种有助于预防结核病,而且有证据显示复种会增加不良反应的风险,1997年我国遵循世界卫生组织的建议,取消了卡介苗复种。

引发人体感染能力最强的疫苗

卡介苗是目前唯一一种含活细菌的常规接种用疫苗(鼠疫疫苗和炭疽疫苗也是活细菌疫苗,但应用范围很小,不做常规接种),其他疫苗一般为组分疫苗或灭活病毒疫苗或减活病毒疫苗。卡介苗的这个特性也使其成为引发人体感染能力最强的疫苗,一般90%以上的受种者会在接种局部形成溃疡,最后形成疤痕,俗称卡疤。这种溃疡是如此普遍,以至于不被视作预防接种不良反应,那些没有发生溃疡者反而会对是否接种成功表示怀疑。

美国在外籍人士入境时,有时会要求做结核菌素(PPD)试验,如果该试验阳性,表明可能有潜在的结核感染,有被拒绝入境的可能。我国人群接种卡介苗后PPD试验多数呈阳性,会被美方误认为结核病感染者。此时需要向美方解释是卡介苗的原因,并可以向对方展示卡疤以证明确实接种过卡介苗。

卡介苗含有活的无毒牛型结核杆菌,接种人体后通过引起轻微感染而产生对人型结核杆菌的免疫力。卡介苗的这种作用机制是其不良反应的主要原因。所有文献均称卡介苗安全性良好,但与其他多数疫苗相比,接种卡介苗后不良反应偏多。前面已经提到,接种卡介苗后局部感染形成溃疡的比例超过90%,一般要持续几周。接种其他疫苗后局部反应的比例多不超过10%,且以红肿疼痛为主,不会有溃疡,一周以内可自愈。对于婴幼儿,除了接种卡介苗还会接种多种其他疫苗,通过不同疫苗接种后局部反应的对比,婴幼儿监护人会对卡介苗溃疡印象深刻,其认为的卡介苗安全性与专业人员所称的安全性存在明显差异。

除了局部溃疡,卡介苗常见的不良反应主要是淋巴结炎。我国约定卡介苗接种于新生儿左侧上臂三角肌外下缘皮内,由于淋巴回流途径的缘故,如果接种后出现左侧颈部、腋下、锁骨上下等处淋巴结肿大,为卡介苗淋巴结炎的可能性最大。世界卫生组织估计卡介苗淋巴结炎发生率<1‰,我国监测系统报告的发生率为17.7/100万剂~54.3/100万剂。我国的报告发生率与世界卫生组织的估计率之间相差2个数量级,提示我国可能有大量卡介苗淋巴结炎病例未被发现。卡介苗淋巴结炎一般可以通过规范的抗结核治疗治愈。

全身播散性感染是卡介苗最严重的致死性不良反应,文初提到的小睿睿即属于这种情况。我国监测系统报告的卡介苗播散性感染发生率为0.10/100万剂~0.36/100万剂;国际痨病联合会报告该不良反应发生率为0.22/100万剂,大多发生在免疫缺陷儿童。

当先天免疫缺陷遭遇卡介苗

小睿睿患有高IgE综合征(HIES),这是一种先天性免疫缺陷病。目前,医学界已经发现的先天性免疫缺陷病有200多种,其中至少150多种被证明与基因突变有关。上海曾发生一起典型的基因缺陷导致的卡介苗播散性感染:

2000年,上海某男童在接种卡介苗后发生严重的播散性感染并死亡,当时高度怀疑该男童有免疫缺陷,但限于技术原因无法查明。2004年男童父母又生下一名女儿,谨慎起见,父母给女儿做了常规免疫功能检测,结果显示所有指标正常。父母放心地给女儿接种了卡介苗,3个月后孩子发生卡介苗淋巴结炎。复旦大学儿科医院王晓川教授接诊后认为该案例存在明显的遗传性特征,值得进一步研究。该患儿的常规免疫功能未发现异常,但通过基因诊断发现其编码白细胞介素12受体的基因存在变异,导致一种重要的免疫调节因子“干扰素”缺乏。找到病因后,王教授给予患儿“抗结结核治疗+补充干扰素”的疗法,患儿最终获救。

以上例子提示,如果能够早期发现先天性免疫缺陷病,就可能避免类似小睿睿情况的发生。遗憾的是在当前条件下,对许多原发性免疫缺陷病在新生儿期还没有简便廉价的实验室检测手段可以帮助明确诊断,只能期望通过可疑的临床表现来进行初步判断。在实践中,低体重新生儿、先天缺陷和严重感染患儿一般不接种卡介苗。这些调整可以规避一些卡介苗感染风险,但对于一些罕见的原发性免疫缺陷病还无法识别。尽管国际上近年已经开始了对部分严重免疫缺陷病的出生筛查研究和区域的使用,但也仅涉及非常有限的原发性免疫缺陷病种。对于小睿睿这类的疾病还没有纳入研究。不过在未来对这类疾病的出生筛查将可能成为新生儿筛查的重要内容之一。美国制订了10个先天性免疫缺陷的警示临床表现,但其警示内容大多是针对≥1岁患者。我国接种程序中,出生后即接种卡介苗,2月龄时接种脊髓灰质炎减活疫苗,这两种活疫苗均可能造成先天性免疫缺陷患者的严重疫苗感染,美国的经验难以供我国参考。

先天性免疫缺陷患者接种脊髓灰质炎减活疫苗可能导致类似小儿麻痹症的永久性肢体残疾。即使先天性免疫缺陷患者不接种脊髓灰质炎减活疫苗,也可能因其他人群接种后排除的脊髓灰质炎疫苗病毒而感染。这种情况下,只有使用脊髓灰质炎灭活疫苗才能从根本上解决问题。目前,多数发达国家已经使用脊髓灰质炎灭活疫苗替代减活疫苗,我国使用的脊髓灰质炎疫苗主要是减活疫苗,但2009年起国内已有灭活疫苗上市,怀疑有先天性免疫缺陷者,可以选择灭活疫苗。

卡介苗是个古老的疫苗,尽管其控制结核病的作用有限,尽管其可能引起严重的疫苗感染,但因为无更成熟的卡介苗替代品,世界上大多数国家还是推荐给健康人群常规接种使用。

卡介苗,种还是不种?每个人应该理智地评价接种收益与风险后做出决定。

参考文献:

  • 王晓川. 预防接种与原发性免疫缺陷, 中国实用儿科杂志, 2010年3月第25卷第3期.
  • 彭晓雯,刘大卫. 卡介苗预防接种安全性综述, 中国疫苗和免疫, 2010年12月第16卷第6期.
  • 王晓川. 脊髓灰质炎与原发性免疫缺陷, 中华预防医学会第三届学术年会论文集.
  • 殷凯生. 高IgE综合征的研究进展, 实用临床医药杂志, 2004年第8卷第2期.
  • 王晓川. 同一家族内IL-12β1受体缺陷引起的卡介苗播散性感染二例 中华医学会第十四次全国儿科学术会议论文汇编.

[编者注]此处有读者认为存在其他以发明人命名的疫苗,如sabin 疫苗和salk疫苗。但作者认为这种名称只是在行业内部使用,但成品上不会用Sabin苗这样的名称。我国的脊灰减活疫苗用的就是sabin株,但包装上写的是脊髓灰质炎减毒活疫苗(甚至连说明书里也没有提sabin这个词)

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61 Responses to “卡介苗——种还是不种?”

  1. ooxx说道:

    “……我国有数十亿人次接种了卡介苗,”这里用词不妥吧,我们只有13亿人……

  2. 纳谜燕子说道:

    我周围几乎每个来美的中国同学都是TB test阳性,但是从来没有人知道这是因为接种疫苗造成的啊,估计美国的医生也没意识到,所以都得服一段时间的异烟肼,难道这其实没有必要?

  3. ooxx说道:

    “卡介苗淋巴结炎” 是不是会长期存在?至今我左颈、腋下还可以摸到豆粒状的小东西,一直就有的,从很小的时候…… 但是没啥不舒服的,需要去看医生吗?

  4. hannibal说道:

    大自然是公平的,有人觉得美好,有人觉得残酷,她只是按照自己的方式来。

  5. xyz说道:

    这就是俗称的"牛痘"吧

  6. 阿毛说道:

    先天性免疫缺陷真是个问题……

    • zhangbei.iscas说道:

      剩下的就是靠你自己去判断了。什么都别人帮你判断好,你自己的理性何存?

  7. nathan_haitian说道:

    果然是科普,没有任何结论

    • 大型熊类说道:

      科普作者不是你的家长,不能帮你定夺.

      • chillycold说道:


        科普和党属伪专家或无良媒体的区别就是科普只叙述和对科学事实下结论,不做定向忽悠。

  8. lostplayer说道:

    各种疫苗,打得身上各种疤。另,为什么我国约定的接种位置如此诡异,不会换一个么。

  9. lynn说道:

    做人很危险,赶紧回火星

    貌似我以前在产房干的时候基本上每个宝宝都有接种,以前似乎是作为常规的来做的,都不要签字同意之类的,出了这档子事儿,据说现在啥都要签字了,怕了的说

  10. Qoo说道:

    卡介苗的这个特性也使其成为引发人体感染能力最强的疫苗,一般90%以上的受种者会在接种局部形成溃疡,最后形成疤痕,俗称卡疤。

    接种了卡介苗留下疤痕的司机,是不是叫卡疤司机?

  11. 紫砂壶说道:

    但愿中国人在各种各样的问题食品喂养下已经百毒不侵

  12. 小园听风说道:

    近在眼前的东西更容易刺激起人的恐惧吧。一方面是接种卡介苗有风险,一方面是不接种卡介苗有风险。总体上说明显后者比前者大得多,但是前者更容易造成人们的激烈反应。

  13. 九州说道:

    脊髓灰质炎病毒疫苗有sabin 疫苗和salk疫苗,都是以发明人名字命名的。

    • 九州说道:

      在我指出卡介苗并不是唯一的以发明者命名的疫苗之后,作者修改了文中的措辞。但是不仅不向我致谢,甚至都不做一点修改的说明。
      挺让人惊讶。

      • 银河阿库拉说道:

        经常的,我上次修改一篇文章的翻译错误以及常识错误也没有人来谢我……

      • 游识猷说道:

        抱歉。是我修改的。原本是想着和作者求证一下后再致谢。无论如何,是我的疏失,向您致歉。现已加上补注。

  14. 罗槑槑说道:

    话说...面对日益可能出现的耐药性TB....

  15. Bob说道:

    其实,现在人类社会已经让各种遗传缺陷的人的存活率大大提高了,这应该会增加未来人类基因组缺陷的风险,使得人类得不到进化反而因为不断保留问题基因而退化……所以我觉得通过疫苗将先天性免疫缺陷的人自然淘汰,并不是坏事。(虽然很没有人情味是不是?)

    • 大型熊类说道:

      我心里经常偷偷地想,老弱病残如果还在部落时代早就给猛兽吃光了…

    • 退化说道:

      所以人类在工业化以后已经大大退化了!!!

    • 拼音佳佳说道:

      更无情的版本:我们要不要发明一种药剂,一方面有它的好处,另一方面,使得潜在疾病的患儿发作死亡,以此淘汰不健康的基因?卡介苗可以算是有一定的功效?

    • 党卫军说道:

      纳粹党人纷纷发来贺电表示同意你的观点

    • pig_10说道:

      所谓伦理,所谓人权,所谓道德,都是人类进化的绊脚石
      那些有事没事就讲缺陷人群权益,反对猫狗实验之类的组织纯属吃饱了撑的,纯粹是在阻碍科技进步
      lss所提的“筛选病毒”我觉得很有前途,对象可以扩大到全体人类,但是目标可以订的弱一些,比如专门针对那些拥有严重缺陷的人群,先天性免疫缺陷等严重遗传病之类的

  16. bftpy说道:

    别一天到晚打这个打那个的~
    除了一些基本的疫苗注射后就可以了~一般人谁会一天到晚接触病毒啊!
    我学校里组织的那些疫苗接种从来没有参加过,我到现在不还是活得好好的

  17. 333说道:

    突然看到各种引用认识的导师的文献。。。。

  18. r·f说道:

    科学技术 医学可以更发达的啊

  19. 明日之光说道:

    人和病菌的斗争是人类发展史上一个重要的组成部分——一定程度上,病菌使人类更好的发展。

  20. 沐鱼说道:

    期待国家医学技术更为先进和实用,少让国民在疾病问题上那么难过·

  21. 阿米巴说道:

    “高”IgE综合症是“缺陷”?Ig水平过高或过低都是缺陷?

  22. ltheart说道:

    肺结核虽然是由细菌引起的,但它更像是一种贫困病,多发生于卫生条件差,营养不良的人群,所以生活条件好的地区我认为可以不种这个疫苗。

  23. ltheart说道:

    人类自身没条件也没资格决定哪种基因优或者劣

  24. ppc说道:

    额。。。卡巴斯基是从卡疤来的么?

  25. stcs01说道:

    同意ooxx的看法..不可能接种数十亿人次...

    我国实行 强制免疫最早可追溯到1978年的全国范围的计划免疫..

    而自1982年第三次人口普查到2010年第六次人口普查,中国人口净增3个亿..

    即使按老龄化的今天,出生率勉强为死亡率的2倍计算,我国28年来新生儿也绝对不超过6个亿..(且不说80前后的婴儿潮那代,出生率基本是死亡率的3倍)

    如何能接种数十亿次?作者修改1下呢/

  26. droidream说道:

    发发牢骚:国家应该严惩随地吐痰!

  27. zmzy2000说道:

    有人研究一下过膜,写篇文章吧。
    好多中国人在国内没有过膜症状,移民加拿大之后大约5~6年,开始每年春天对花粉过敏,发烧、留鼻涕、红眼睛,症状一年比一年严重。往往会严重到必须请假一个星期的底部。
    为什么?为什么?为什么?还有好多花生过敏的人,吃一颗花生就会休克。

  28. 吼海雕说道:

    问题基因扩散现在确实正在逐渐成为一个问题。当然现在人类社会碍于伦理和人权这些羁绊还不太敢去面对这个现实。等以后问题严重的时候我想很多事情会和现在不一样的。
    还有一小撮人,包括BBC那个纪录片里面讲到那个问题的时候,都说人类现在的基因研究正在迎战这个问题。。。真是不知道这些人从哪里来的这种过度自信。

  29. nlsbandw说道:

    郑景山转播: 同事陶黎纳的科普文章《卡介苗——种还是不种?》写的不错,其中关于“卡介苗无法预防结核病感染的观点已经得到公认”观点有些绝对,应该是“卡介苗预防结核病感染的效果存在争议”。新生儿应该接种卡介苗。一方面卡介苗预防新生儿致死性结核感染效果非常好,一方面有部分预防结核病感染的效果。http://t.qq.com/tianzhujian

  30. test9991说道:

    我左臂三角肌下方有两个疤,我清楚记得是接种疫苗产生的,其中一个应该就是卡介苗吧

  31. 风之眸说道:

    优胜劣汰是好事,有助于人类的进化。但最好在未出生前就解决掉,带有各种缺陷的孩子,出生后就是父母的心头肉了,不用说是孩子的父母,就是其他人看见患儿,也很心疼,我看到上面的照片,眼泪就在眼眶里打转了。

  32. wheeljun说道:

    我国监测系统报告的卡介苗播散性感染发生率为0.10/100万剂~0.36/100万剂;国际痨病联合会报告该不良反应发生率为0.22/100万剂,大多发生在免疫缺陷儿童。

    -------- 这个统计谁相信??他们只管种,后面的不良反应有谁管呢??

  33. coco说道:

    不种的话风险也是很高的,中国的结构病人很多,万一感染很难治,就算现在也需要联合用药并且长期用药,药物副作用也很大。
    我本人就是没种,结果两岁时患上肺结核,打链霉素,从记事起就耳鸣,已经困扰我二十多年了。

  34. yangxin说道:

    我弟媳的妹妹的孩子也出现了异常,智力低下。给父母很大打击。

  35. [...] 陶黎纳医生写过一篇《卡介苗——种还是不种?》,就提到2004年上海某女童在接种卡介苗后发生卡介苗淋巴结炎。“通过基因诊断发现其编码白细胞介素12受体的基因存在变异,导致一种重要的免疫调节因子“干扰素”缺乏。” [...]

  36. [...] 转载于:科学松鼠会  http://songshuhui.net/archives/55896 [...]

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